본 연구에서의 윤리풍토는 평균 3.74점(5점 만점)으로 동일한 도구를 사용하여 종합병원 간호사의 윤리풍토를 확인한 선행연구결과인 3.79점[28]과 유사하였고, 5개 병원 중환자실 간호사의 윤리풍토 3.51점[11]보다는 높았다. 특히 본 연구의 윤리풍토 하부요인 중 관리자가 4.10점으로 가장 높았다. 이는 이란 중환자실 간호사의 3.80점[11]과 한국 종합병원 간호사의 3.80점[28]보다는 높았지만, 한국 혈액투석 간호사의 4.13점[29]보다는 낮았다. 윤리풍토는 조직문화의 한 부분으로 조직마다 윤리풍토와 관리자의 역할이 차이가 날 순 있지만 관리자 요인이 매우 중요함을 확인하였다. 간호사들은 윤리적 기준을 토대로 규범적이고 신뢰할 수 있는 행동을 보여주는 관리자의 행동을 모방한다[10]. 또한 조직 내 관리자의 윤리적 태도와 행동은 긍정적인 윤리풍토를 조성함으로써 간호사들이 조직에 더욱 헌신하도록 장려한다[29]. 이에 간호조직은 윤리풍토 개선을 위해 무엇보다도 관리자의 역할과 리더십에 집중할 필요가 있겠다. 반면 본 연구의 윤리풍토 하부요인 중 병원이 3.44점으로 가장 낮았다. 이는 한국 종합병원 간호사의 3.70점[28]보다는 낮았지만, 한국 혈액투석 간호사의 3.35점[29]보다는 조금 높았고, 이란 중환자실 간호사의 2.61점[11]보다는 많이 높았다. 노인병원 간호사의 윤리적 갈등을 확인한 선행연구[15]에서 금전적 이익만을 위해 환자를 치료하는 병원의 변함없는 비윤리적 태도에 간호사는 자신이 단지 직원 중 한 명일 뿐이라는 무력감으로 결국 사직하게 되었다. 간호사가 병원 윤리풍토를 낮게 평가한다는 것은 병원의 태도와 의사결정을 낮게 평가한다는 것으로 이는 조직의 간호사가 병원을 불신하여 결국 사직으로 이어지는 결과를 낳게 한다. 이에 병원은 조직에 속한 간호사들이 인식하는 병원의 문제점을 조직적 차원에서 확인하고 그 결과에 근거한 개선 노력이 필요하겠으며, 이러한 과정에서 조직의 간호사들도 좀 더 병원에 대한 확신으로 보다 긍정적인 윤리풍토를 조성하는 데 힘을 보태야 할 것이다.

본 연구에서의 윤리적 간호역량은 3.14점(4점 만점)으로 동일한 도구를 사용하여 감염병 전담병원 간호사의 윤리적 간호역량을 확인한 선행연구결과인 3.07점[30]보다는 높았다. 또한 윤리적 간호역량 하부요인 중 윤리적 태도가 3.32점으로 가장 높았고, 윤리적 성찰이 2.94점으로 가장 낮았다. 이는 선행연구[30]에서의 윤리적 태도 3.20점, 윤리적 성찰 2.72점으로 순위는 동일하였다. 윤리적 간호역량은 의료 환경에서 간호의 질 향상을 위해 기본적으로 필요한 부분이다[26]. 특히 윤리적 간호역량 중 윤리적 태도는 간호사의 개인적 능력에 반영되어 윤리적 실천을 이끌어내는 요인[31]으로 대상자의 어려움을 존중하고 반응하며 지지하는 방식으로 타인과 관계를 맺는 구체화되고 숙련된 역량이다[32]. 또한 윤리적 태도는 간호사 윤리강령과 윤리 원칙 준수를 토대로 확립되는 간호 전문직관[33]으로 간호사의 윤리적 간호역량이 발휘되는 최종 결과물[16]이라고 할 수 있겠다. 반면 윤리적 성찰은 간호사가 무엇을 알고 있고, 무엇을 하고, 무엇을 하는지에 대해 비판적으로 성찰하는 것[31]으로 자신의 신념과 생각을 명확히 하는 데 도움이 되는 사고방식이다. 특히 윤리적 문제에 대한 다양한 대안을 고려할 것을 요구하는 반복적인 성찰 과정으로, 이 과정에는 관련된 간호사를 포함한 다양한 이해관계자가 제시하는 신념과 가치에 의해 영향을 받는다[16]. 이에 간호사는 임상에서 윤리적 문제를 마주할 때 자신의 신념과 사고방식뿐만 아니라 많은 관계 속에서 문제를 해결하기 위한 최선의 의사결정을 하게 된다. 그러나 본 연구와 선행연구[30]에서 임상간호사의 윤리적 성찰이 가장 낮게 나타난 것은 간호사의 윤리적 성찰에 많은 어려움이 있음을 고려해 볼 수 있다. 이에 조직은 간호사의 윤리적 성찰 과정에서의 어려움을 같이 고민하고, 내부적으로 올바른 신념과 가치를 제시할 필요가 있겠다.

본 연구에서의 도덕적 고뇌는 47.67점(최대 336점)으로 동일한 도구를 사용하여 암 병동 간호사의 도덕적 고뇌를 확인한 선행연구결과인 172.50점[34], 한국 혈액투석 간호사의 98.55점[29], 이란 중환자실 간호사의 87.02점[11]보다는 많이 낮았다. 본 연구의 참여자들은 대부분 일반 병동의 간호사들로 선행연구에서 특성이 뚜렷한 부서의 간호사들보다 도덕적 고뇌 정도가 낮음을 확인할 수 있었다. 또한 도덕적 고뇌 하부요인 중 기관 및 상황적 요인이 14.76점으로 가장 높았고, 윤리적 문제를 주장하는 데 대한 제약이 2.04점으로 가장 낮았다. 이는 선행연구에서 무의미한 돌봄[8, 11, 13, 29]과 간호실무[34]가 가장 높은 하부영역이었다는 점에서 차이가 있으나, 윤리적 문제를 주장하는 데 대한 제약이 가장 낮았다[29, 34]는 점은 동일하였다. 본 연구의 참여자들이 도덕적 고뇌의 기관 및 상황적 요인을 가장 높게 측정한 것은 간호사의 도덕적 고뇌에 관한 통합적 문헌고찰 연구에서 불합리한 조직행정과 과중한 경제적 부담의 도덕적 문제를 내포한 간호 상황[5]이 간호사의 도덕적 고뇌 유발요인임을 생각해 볼 수 있다. 특히 근무하고 있는 기관에서의 불합리한 조건과 상황들은 간호사의 제한된 자율성과 타협된 의사결정 경험으로 이어져 환자를 간호하는 간호사의 역할에 악영향을 미친다. 이에 조직은 조직문화와 환경을 개선하기 위한 전략을 개발하여 간호사의 도덕적 고뇌에 대한 인식을 줄이기 위한 노력이 수반되어야 할 것이다.

도덕적 고뇌에 영향을 미치는 일반적 특성으로는 연령, 종교, 직위, 총 임상 경력이 있었다. 우선 40~49세 연령의 간호사가 20~29세 연령의 간호사보다 도덕적 고뇌 정도가 높았다. 선행연구에서의 도덕적 고뇌와 연령 관계를 살펴보면 연령에 따른 차이가 없거나[1, 34], 젊은 간호사의 도덕적 고뇌가 높거나[8], 나이가 많을수록 도덕적 고뇌가 높은[5] 매우 일관되지 않은 연구결과를 확인할 수 있다. 또한 본 연구에서 총 임상 경력도 20년 이상의 간호사가 1년 이상~20년 미만의 간호사보다 도덕적 고뇌 정도가 높았다. 이는 병원 재직기간이 오래될수록 도덕적 고뇌 정도가 높았다[5]는 결과와 유사하지만, 임상 경력보다는 암 병동 경력[34] 또는 내 ․ 외과 및 중환자실 근무 경력이 짧은 간호사의 도덕적 고뇌 정도가 높았다[1]는 연구결과와 차이가 있었다. 본 연구에서 직위에서도 책임간호사 이상의 간호사가 일반간호사보다 도덕적 고뇌 정도가 높았다. 이는 직위가 높을수록 도덕적 고뇌 정도를 더 높게 경험한 연구[5]와 유사하였지만, 직위와는 차이가 없었다는 연구[13]와는 차이가 있었다. 특히 간호관리자로서의 전문적 경험과 훈련이 불충분한 경우 도덕적 고뇌의 빈도와 강도가 더 높았다는 연구결과[35]는 연령과 총 임상 경력뿐만 아니라 간호조직에서 관리자 역할 경험과 기간도 중요하게 고려해야 할 요인임을 생각해 볼 수 있겠다. 본 연구에서 종교가 있는 경우 도덕적 고뇌가 높은 것으로 확인되었으며, 이는 종교 유뮤에 따른 차이가 없었던[34] 연구결과와 차이가 있었다. 이러한 일반적 특성에 따른 도덕적 고뇌 차이는 서로 다른 조직 환경과 문화에 따른 차이로 생각해 볼 수 있겠으며, 좀 더 다양한 환경의 간호사를 대상으로 그들의 일반적 특성과 도덕적 고뇌와의 관계를 탐색하기 위한 반복 연구가 필요하겠다.

도덕적 고뇌에 영향을 미치는 또 다른 일반적 특성으로는 윤리적 사항으로의 이직 경험과 현 직장에서 윤리적 사항으로의 이직 의도가 있었다. 본 연구의 참여자들은 윤리적 사항으로 이직을 고려한 경우가 이직하지 않은 경우보다 심각한 도덕적 고뇌를 경험하였다. 이는 약 43~51% 이상의 간호사가 과거에 도덕적 고뇌로 인해 이직을 고려하였으며[1, 13], 약 3~8.5%의 간호사는 이직을 경험하였다[1, 11]는 연구결과와 유사하다. 또한 본 연구에서 윤리적 사항으로 현재의 직장을 이직할 의향이 있는 간호사의 도덕적 고뇌 정도가 심각하게 높았다. 선행연구에서도 도덕적 고뇌로 인해 약 13~17%의 간호사가 이직 의도를 밝혔으며[11, 13], 도덕적 고뇌 정도가 높은 간호사는 중간 또는 낮은 간호사에 비해 이직을 고려할 가능성이 약 3배 이상 높았다[8]. 옳은 일을 알면서도 할 수 없는 복잡한 감정의 도덕적 고뇌[2]는 간호사에게 옹호자로서의 역할 수행을 하지 못했다는 제약으로 남겨진다. 또한 감당할 수 없는 도덕적 고뇌를 반복한 간호사들은 스스로 해결하기 어려운 윤리적 갈등과 병원의 무능함, 무력감을 느끼며, 간호에 대한 신념에 타협하기보다는 도덕적 고뇌를 피하기 위한 최후의 수단으로 직장을 그만두겠다는 의도를 가지게 된다[15]. 이러한 이직 의도와 이직은 도덕적 고뇌에 대한 간호사의 대처 전략[5, 6]이었다. 그러나 조직원 간의 원활한 토론과 자기성찰, 내러티브 글쓰기, 전문가 컨설팅, 역할 놀이 워크샵 등의 중재 적용으로 간호사의 도덕적 고뇌를 해결하고자 노력한 연구[36]를 토대로 간호사의 이직이 아닌 긍정적인 대처 전략의 시도가 필요하겠다.

본 연구에서 도덕적 고뇌는 윤리풍토와 유의한 음의 상관관계가 있었으며, 이는 대부분의 선행연구결과[5, 9, 10, 13, 14]와 일치한다. 도덕적 고뇌는 여러 가지 원인과 결과를 가진 주관적인 윤리적 현상[36]으로 조직의 문화적 맥락에서 설명되어야 하기에 윤리풍토와의 관계는 매우 중요하다. 특히 간호사가 인식하는 윤리풍토가 긍정적일수록 도덕적 고뇌 정도가 낮아져[13], 윤리풍토를 개선하는 것이 간호사의 도덕적 고뇌를 낮추고, 직무 만족도를 높이는 데 효과적이었다[11]. 또한 본 연구에서 도덕적 고뇌 하부요인 중 기관 및 상황적 요인은 윤리풍토의 모든 하부요인과 음의 상관관계가 있었으며, 그중 병원 윤리풍토와의 상관계수 값이 가장 높았다. 간호사, 의사, 가족 간의 의사소통 부족과 불필요한 치료를 시행하는 비윤리적인 병원 환경은 간호사를 도덕적 고뇌에 빠뜨리는 상황으로[8] 부적절한 조직적 태도와 행동은 간호사의 사기를 저하시키고 간호의 질에도 영향을 미친다[37]. 또한 병원 윤리풍토는 간호사의 윤리적 의사결정과 행동에 매우 큰 영향을 미치기에 병원에서 양질의 간호를 제공하기 위해서는 조직의 윤리적 행동과 가치를 육성하는 것이 중요하다[10]. 이에 조직은 합리적이고 타당한 윤리적 지침을 마련하여 합의된 의사결정과 행동으로 긍정적인 윤리풍토를 조성할 필요가 있겠다.

본 연구에서 도덕적 고뇌는 윤리적 간호역량과 유의한 음의 상관관계가 있었으며, 특히 도덕적 고뇌 하부요인 중 무의미한 돌봄은 윤리적 간호역량의 윤리적 민감성과 양의 상관관계가 있었고, 윤리적 태도와 윤리적 의사결정, 윤리적 성찰, 윤리적 지식 하부요인과는 음의 상관관계가 있었다. 도덕적 고뇌와 윤리적 간호역량의 관계를 확인한 연구가 제한적이어서 직접적인 비교에는 어려움이 있지만 간호사 자신의 신념에 반하는 무의미한 돌봄은 도덕적 고뇌의 주요 원인으로, 환자에게 최선의 이익이 되지 않는 가족의 결정에 따르고 불필요한 검사와 치료를 제공하는 것이 간호사의 도덕적 고뇌 강도를 높이는 요인이다[8, 11, 13]. 반면 간호사는 윤리적, 임상적 문제를 식별하고 해결에 도움을 주는 도덕적 대리인 역할 즉, 옹호자로서의 역할 수행을 하며[38], 이는 간호사의 윤리적 간호역량을 토대로 한다[16, 19]. 그러나 간호사가 환자의 이익을 위해 옳다고 믿는 것과 상반된 의사결정 사이에서의 갈등 경험은 간호사로서 환자의 권리를 옹호할 수 없음을 깨닫게 되어 좌절과 실망을 느낀다[13, 15]. 특히 간호사의 무의미한 돌봄 경험은 자신의 직업에서 무능하고 부정직하다고 느끼는 직업적 정체성의 손상으로 연결된다[9]. 이에 조직은 환자의 권리와 최선의 이익, 가치 보존을 위한 구체적인 조치 마련으로 환자를 우선으로 하는 간호사의 옹호 역할을 지원하고 윤리적 간호역량을 향상시켜 궁극적으로 도덕적 고뇌를 감소시키기 위한 노력이 요구된다.

본 연구에서 임상간호사의 도덕적 고뇌는 일반적 특성에서 책임간호사 이상의 직위와 20년 이상의 총 임상 경력, 현 직장에서 윤리적 사항으로의 이직 의도가 있는 간호사가 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 또한 윤리풍토의 병원 하부요인, 윤리적 간호역량의 윤리적 태도 하부요인에 의해서도 설명되었다. 우선 임상간호사는 경력이 쌓일수록 임상에서의 윤리적 문제들이 완전하게 해결되지 않고 도덕적 잔여물로 남아 도덕적 고뇌가 증가함을 주장한 선행연구[4]는 본 연구결과와 유사하였다. 책임간호사 이상의 간호관리자는 일반 간호사가 고통받지 않는 간호 근무 환경을 유지하여 업무 수요를 증가시키는 임무를 맡는다[6]. 그러나 조직적 이유나 업무환경, 지원 부족 등으로 인해 일반 간호사가 잘못된 일을 강요당할 경우 간호관리자는 그 상황이 이해하기 어려웠고, 끊임없는 자책과 수치심으로 심각한 도덕적 고뇌를 경험하였다[9]. 반면 임상에서 윤리적 문제를 제기하고 결과에 영향을 미치는 간호사의 능력과 역할은 도덕적 고뇌를 낮추었다[39]. 이에 조직은 간호관리자가 윤리적 문제를 제기하고 해결할 수 있도록 권한을 부여하고 지원을 늘리는 것이 간호사의 도덕적 고뇌를 해결하는 핵심 접근 방법일 수 있음을 고려해야 할 것이다. 또한 임상간호사의 도덕적 고뇌는 현 직장에서 윤리적 사항으로의 이직 의도가 있는 간호사일수록 증가하였다. 도덕적 고뇌는 임상에서 윤리적 문제 발생 시 느끼는 부정적인 심리 반응으로[5] 이직 의도가 있는 간호사는 가장 심각한 수준의 도덕적 고뇌를 경험하였으며[1], 도덕적 고뇌 정도가 높은 간호사는 이직 의도가 매우 높아[1, 6, 8, 11, 13, 22, 29] 이 둘의 관계가 매우 밀접함을 다시 한번 확인할 수 있었다.

본 연구에서 윤리풍토의 병원 하부요인은 도덕적 고뇌에 영향을 미치는 중요한 요인이었다. 이는 간호사를 도덕적 고뇌 상황에 빠뜨리는 주된 원인이 비윤리적인 의료 환경[1, 8, 15]임을 제시한 선행연구결과와 유사하다. 임상에서 모든 윤리적 딜레마와 갈등을 제거하는 것은 불가능할 수 있지만, 조직은 윤리적 문제를 좀 더 체계적으로 접근하고 해결하기 위한 절차와 규정을 마련하여 간호사의 직업적 가치와 개인적 가치 사이의 갈등이 도덕적 고뇌로 연결되지 않도록 노력해야 할 것이다. 또한 환자의 안녕을 중심으로 임상에서 올바른 의사결정을 내릴 수 있도록 하는 윤리적 간호역량[16]에서 환자를 옹호하는 윤리적 태도는 가장 핵심적인 요인이었다[26]. 불가피한 윤리적 갈등 상황에서 간호사 자신과 타인의 도덕성을 성찰하고 환자를 보다 적극적으로 돌보고 옹호함으로써 간호사 개인의 발전을 이루기도 하였다는 선행연구결과[40]를 토대로 간호사의 윤리적 태도가 윤리적 갈등과 도덕적 고뇌에 어떻게 작용하여 도움이 되었는지 추후 확인할 필요가 있겠다.

본 연구는 임상간호사의 도덕적 고뇌에 영향을 미치는 요인들을 다차원적 관점에서 확인하였으며, 임상에서 도덕적 고뇌를 유발하는 윤리적 문제 상황을 해결하는데 기준이 되는 윤리적 간호역량과의 관계를 처음으로 확인하였다는 점에서 학문적 의의가 있다. 또한 임상에서 발생하는 윤리적 문제들을 해결하기 위한 조직적 차원에서의 규정과 지침 마련으로 간호사의 윤리적 딜레마와 혼란을 감소시켜 도덕적 고뇌로 인한 이직 의도와 이직을 해결하는 것이 중요함을 제시하였다는 점에서 실무적 의의가 있다. 본 연구는 일개 지역의 임상간호사를 편의표본으로 추출하였으며, 연령과 직위, 총 임상 경력을 나누는 범주에서의 대상자 수 차이로 그 결과를 일반화하는 데 한계가 있다.

연구결과 임상간호사의 도덕적 고뇌에 영향을 미치는 요인 중 가장 유의성이 높은 요인은 현 직장에서 윤리적 사항으로 이직 의도가 있는 경우였다. 이에 조직은 간호사의 이직 의도 원인을 확인하고, 근거에 따른 문제점을 해결하는 노력이 수반되어야 할 것이다. 특히 이직 의도가 윤리적 문제로 인한 것이라면 내부적으로 표준화된 규정과 지침을 마련하는 것이 시급하겠으며, 그에 따른 합당한 해결 과정으로 간호사의 혼란과 윤리적 딜레마를 해결할 수 있을 것이다. 또한 간호사가 윤리적 문제를 제기하고 해결할 수 있는 기회를 제공하는 긍정적인 윤리풍토 조성과 윤리적 간호역량 향상은 간호사의 윤리적 갈등을 해결하고 도덕적 고뇌를 줄이는데 기여할 것이다.

본 연구결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다. 우선 윤리적 문제를 해결하는 과정에서 임상간호사에게 일부 주도적인 권한을 부여하고 조직 차원에서 지원을 제공하는 것이 간호사의 도덕적 고뇌를 낮추는 핵심이며, 이 과정에서의 간호사 경험을 확인해 볼 수 있겠다. 또한 도덕적 고뇌를 낮추기 위한 추가적인 대처 전략 마련 및 그 효과를 확인해 볼 수 있는 후속 연구를 제언한다.