1. 연구의 필요성

환자 안전이란 의료서비스 전달 과정 중에 발생 가능한 환자의 부상이나 사고를 예방하는 행위이다[1]. 간호업무누락은 환자안전에 불리한 결과를 초래하는 핵심요인으로 최근에 대두되기 시작하였으며, 국제적으로 환자안전과 간호의 질을 평가하는 지표로 간주된다[2, 3]. 간호업무누락은 입원 환자에게 제공되어야 하는 간호 중 전부 혹은 부분적으로 생략하거나 지연시키는 행위로[4], 환자의 안전에 영향을 미칠 뿐만 아니라 환자와 간호사의 결과를 크게 저해하는 의료 오류의 한 형태이다[3, 4], 최근 체계적 문헌고찰 연구결과들에 따르면, 간호사의 55~98%가 간호업무누락을 경험하고[5], 간호사의 75%가 하나 이상의 간호활동을 누락하거나 생략했다고 보고되었으며, 간호업무들 중 환자 보행시키기, 구강간호, 환자 및 가족과 편안한 대화 등의 항목에서 간호업무누락이 가장 많이 발생하였다[3]. 환자안전을 위해 간호업무누락은 관리되어져야 하는 주요 지표이기에, 이러한 간호업무누락이 간호현장에 미치는 영향 및 간호업무누락을 야기하는 요인들이 확인되어져야 할 필요가 있다.

Kalisch 등[6]은 이러한 맥락에서 Donabedian [7]의 구조, 과정, 결과 모델을 기반으로 한 간호업무누락 모델(Missed Nursing Care Model)[6]을 제시하였다. 이 모델은 병원 단위 및 직원 특성의 구조변수들이 과정변수인 간호업무누락에 영향을 미치고, 이러한 간호업무누락이 다양한 결과, 즉, 직무만족, 이직의도, 이직 등의 직원 결과와 낙상, 욕창 등의 환자 결과에 영향을 미친다고 제시하고 있다. 국외에서는 이러한 간호업무누락 관련 모델 등에 근거하여 간호업무누락과 관련한 다양한 연구가 이루어져 오고 있으며, 간호업무누락이 간호의 질, 환자안전, 환자 만족도 감소[5, 8]에 미치는 영향이 제시되었으며, 간호업무누락에 영향을 미치는 간호근무환경[9], 간호 인력 수준[3]에 대한 연구가 이루어져 오고 있다.

간호민감지표는 객관적인 평가, 임상 실무 개선, 간호의 질 및 성과 평가, 환자가 치료를 위한 병원을 선택할 때 정보에 근거한 의사결정을 가능케하는 신뢰할 수 있는 도구이며[10], 환자결과와 간호의 질에 미치는 영향을 확인하기 위해 국제적으로 초점을 맞추는 영역이다. 간호민감지표는 간호 관련기관, 연구자들에 의해 간호사 관련 지표와 환자 관련 지표가 다양하게 제시되고 있는데[10, 11, 12, 13, 14], 그 중에서도 환자 관련 민감지표들은 환자안전 지표들[10, 11, 12, 13, 14]이 대다수이며, 간호사측면의 지표들 중에서는 직무만족[10, 13]과 이직 관련 변수[10, 13]가 공통적으로 제시되고 있다. 이러한 간호민감지표는 간호의 질 개선의 중요한 도구로 부상하고 있다[15]. 따라서 간호업무누락이 이들 간호민감지표에 미치는 영향을 확인해 볼 필요가 있다. 선행연구들에서 간호업무누락은 환자 측면의 간호민감지표인 위해사건발생 또는 환자안전에 밀접한 관련이 있는데, 위해사건은 기저 질환이 아니라 의료 관리로 인해 입원 기간을 연장하거나 퇴원 시 장애를 초래한 부상[16]으로, 선행연구에 따르면 환자에게 제공되어야 할 간호가 생략되거나 지연되는 간호업무누락으로 인해 투약오류, 병원감염, 낙상, 욕창을 포함한 환자 위해사건경험을 발생시킨다는 보고가 있다[17]. 환자안전관리활동은 환자에게 실제 위해를 가한 여부와 상관없이 의료서비스 전달과정에 발생 가능한 모든 형태의 실수, 과실 및 사고를 예방하는 활동으로[18], 환자안전관리활동은 환자안전 결과 개선과 관련이 있다. 따라서 환자안전관리활동에 내재된 기능은 간호업무누락의 감소를 통해 강화될 수 있다. 그러나 간호업무누락과 환자안전관리활동의 관계를 직접 조사한 연구는 찾아보기 힘든 실정으로 이들의 관계를 파악할 필요가 있다. 또한 간호업무누락은 국외의 간호사를 대상으로 한 선행연구들에서 직무만족 및 이직 의도와 같은 간호사 측면의 간호민감지표 결과에 영향을 미치는 것으로 보고되는 등[5, 19] 국외에서 연구가 활발하게 이루어져 오고 있으나, 국내 및 국외의 간호실무현장은 보건정책, 조직문화, 문화적 상황 등이 차이가 있어[20] 국외에서 이루어진 연구결과를 그대로 한국 간호실무현장에 적용하는 데는 제한이 있다. 따라서 환자안전관리의 중요한 요소인 간호업무누락이 한국 간호 실무에 미치는 영향이 실증적으로 탐색되어질 필요가 있다.

현재 우리나라에서 이루어진 간호업무누락과 간호민감지표에 대한 연구는 중소종합병원의 간호 · 간병통합서비스병동에서 근무하는 간호사의 간호업무누락이 증가할수록 간호사 결과로 소진과 이직의도가 증가한다고 보고한 연구[21] 이외에는 찾아보기 힘든 실정이다. 그러나 이 연구는 중소종합병원의 간호 · 간병통합서비스병동에서 근무하는 간호사만을 대상으로 하였기 때문에 이 결과를 종합병원과 상급종합병원에 근무하는 간호사에게 적용하기는 어렵다. 간호업무누락을 경험한 간호사는 환자에게 필요한 간호 활동을 생략하는 현실과 환자의 요구를 충족시키는 전문적 기준 사이의 내적 부조화를 경험하게 되며, 이러한 내적 갈등은 직무 불만족과 이직을 초래한다[22]. 간호사의 높은 이직률로 인해 간호인력 부족이 발생하고 있으며, 간호사의 낮은 인력 수준은 간호업무누락의 발생을 높이는 것과 유의미한 관련이 있으므로[3, 8], 간호사의 높은 이직률을 해결해야 하는 우선순위 높은 당면과제로 가지고 있는 종합병원, 상급종합병원에서 간호업무누락과 간호사 결과인 직무만족과 이직의도의 관계를 조사해 볼 필요가 있다.

위의 선행문헌고찰을 통해 종합병원과 상급종합병원에서의 간호업무누락이 환자측면의 민감지표인 위해사건경험과 환자안전관리활동, 그리고 간호사 측면의 민감지표인 직무만족과 이직의도에 미치는 영향을 탐색하는 실증적 연구가 필요함을 확인할 수 있다. 그러나 관련 국내 연구는 찾아보기 힘든 실정이며, 타당도 높은 결과를 얻기 위해서는 국내 종합병원 이상의 의료기관에 근무하는 간호사들에 대한 대표성이 있는 표본을 대상으로 간호업무누락이 이들 변수들에 미치는 영향을 조사할 필요가 있다. 이에 본 연구에서는 간호업무누락이 국내 간호 실무에 미치는 영향을 실증적으로 탐색하기 위하여, 한국의 지역별 간호사 수에 비례한 전국 단위의 비례할당표집(proportional quota sampling)을 활용하여 간호사의 간호업무누락이 위해사건경험, 환자안전관리활동, 직무만족, 이직의도에 미치는 영향을 파악하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.

3. 개념적 기틀

본 연구의 개념적 기틀인 간호업무누락 모델[6]은 Donabedian [7]의 구조, 과정, 결과 프레임 워크를 기반으로 한다. 이 모델은 병원 단위 및 직원 특성(구조 변수)이 간호업무누락(과정 변수)으로 이어지고 직원 결과 및 환자 결과에 영향을 미친다고 가정한다. 본 연구에서는 간호업무누락의 영향을 확인하기 위한 결과 변수 선정을 간호민감지표를 토대로 하였다[10, 11, 12, 13, 14]. 즉, 간호업무누락 모델[6]에 근거하여 간호업무누락이 환자 측면의 간호민감지표인 위해사건경험, 환자안전관리활동과 간호사 측면의 민감지표인 직무만족, 이직의도에 미치는 영향을 파악하고자 한다.

1. 연구설계

본 연구는 간호업무누락이 간호사의 위해사건경험, 환자안전관리활동, 직무만족 및 이직의도에 미치는 영향을 파악하기 위한 예측적 상관관계 연구이다.

2. 연구대상

본 연구에서 표적모집단은 국내 · 외 의료기관에서 환자에게 직접간호를 제공하는 간호사이며, 근접모집단은 한국의 종합병원 또는 상급종합병원에서 환자에게 직접간호를 제공하는 간호사이다. 대상자 선정기준은 간호사 경력 6개월 이상, 병동 또는 중환자실에서 직접간호를 제공하는 자, 연구참여에 자발적으로 동의한 자였다. 대상자 제외기준은 간호단위 관리자 또는 행정부서, 외래에 근무하면서 직접간호를 제공하지 않는 자이다. G*Power Program 3.1.9.2[23]를 사용하여, 유의수준 .05, 검정력(1-β) .80, 중간 효과 크기 .15로 회귀분석을 위한 독립변수 15개를 설정하여 139명이 산출되었다. 무응답률 20%를 고려하여 174명의 간호사를 연구대상으로 선정하였다.

3. 연구도구

본 연구에서 사용된 도구는 원저자, 한국어판 저자에게 승인을 받고 사용하였다.

4. 자료수집

자료수집은 2022년 7월 16일부터 7월 20일까지 진행되었으며, 온라인 설문조사를 위해 간호사들이 많이 이용하는 온라인 커뮤니티, SNS에 연구참여자 모집 안내문을 홍보하였다. 과소 포함을 방지하기 위하여 응답자에게 연구대상자를 소개받는 눈덩이표집 방법을 함께 활용하였다. 온라인 설문지 작성 전 대상자에게 연구목적, 연구참여를 원하지 않을 경우 철회가 가능하며, 설문 내용은 연구 과정 동안 익명으로 처리되며, 순수한 연구목적으로만 사용될 것이며, 비밀보장 등 연구참여에 대한 정보를 제공하고 동의를 받고 참여하였다. 참여를 원하는 대상자는 온라인 설문 링크 또는 QR 코드를 통해 온라인 설문 조사를 실시하도록 하였다. 본 연구에서는 우리나라의 2022년도 1분기의 지역별 의료인력 현황[34] 기준의 종합병원과 상급종합병원의 간호사 수 150,696명에 근거하여, 1개의 특별시(서울), 6개의 광역시(부산, 대구, 인천, 광주, 대전, 울산), 8개의 도(경기도, 강원도, 충청남 · 북도, 전라남 · 북도, 경상남 · 북도), 1개의 특별자치도(제주), 1개의 특별자치시(세종)의 지역별 간호사 비율에 따라 할당표집을 시행하였다. 구체적으로는 전체 간호사 수에 대한 해당 지역별 간호사의 비율 산정 후, 자료수집 대상자인 174명을 각 지역별 비율에 따라 할당하여 해당 대상자 수에 대하여 자료수집을 실시하였다. 온라인 설문조사인 점을 고려하여, 매일 몇 번의 시간대에 온라인 응답 상황을 확인하여 지역별 자료수집 현황을 파악하고, 특정 지역에서 할당된 수만큼의 자료수집이 충족된 경우에는, 설문지 첫 화면에서 해당 지역을 선택하면 설문 대상자가 아닌 것으로 안내되어 설문이 종료되도록 온라인 설문지를 수정하였다. 이러한 방법을 통해 온라인으로 응답된 설문지는 총 174부였으며 모든 응답이 대상자 선정기준에 적합하여 총 174부(100%)를 통계분석에 사용하였다.

5. 자료분석

SPSS/WIN 26.0 프로그램을 이용하여 통계분석을 시행하였다. 일반적 특성은 기술통계로, 일반적 특성에 따른 변수들의 차이는 독립표본 t-검정(independent t-test), 일원배치분산분석(one way-ANOVA), 교차분석(chi-square test), 피셔의 정확 검정(Fisher’s exact test)를 실시하고 사후 검정은 Scheffé test를 이용하였다. 상관관계는 피어슨 상관계수(Pearson’s correlation coefficient)를 산출하였다. 간호업무누락이 위해사건경험에 미치는 영향은 위계적 로지스틱 회귀분석(Hierarchical logistic regression)을 실시하였으며, 간호업무누락이 환자안전관리활동, 직무만족 및 이직의도에 미치는 영향은 위계적 다중회귀분석을 실시하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구는 자료수집 전 기관생명윤리심의위원회 승인(JBNU-2022-05-030)을 받은 후 시행하였다. 본 연구는 임상연구정보서비스(CRIS)에 연구정보를 등록(KCT0007763)하여 승인을 받았다.

1. 대상자의 일반적 특성

연구대상자의 특성은 Table 1과 같다. 연구대상자의 평균 연령은 30.8±4.30세이며, 30~39세가 91명(52.3%)으로 가장 많았으며, 결혼 상태는 미혼이 142명(81.6%), 교육수준은 4년제 간호대학졸업이 132명(75.9%)으로 가장 많았다. 총 간호사로 근무한 기간은 평균 4.99±3.93년, 현 병원 근무기간은 평균 3.95±3.68년, 현부서 근무기간은 평균 2.84±2.52년이었다. 현재 직위는 일반간호사 160명(92.0%), 근무형태는 교대근무가 146명(83.9%), 근무부서는 일반병동이 146명(83.9%), 병원의 간호관리료 등급은 1등급이 123명(70.7%)으로 많았다. 계약형태는 정규직 168명(96.6%)으로 많았고, 세액공제 전 월수입은 300만원 이상 400만원 미만이 81명(46.6%)으로 가장 많았고, 평균은 381.86±98.86이었다. 근무 지역은 지방이 76명(43.6%)로 나타났다(Table 1).

Table 1
Differences in Variables by General Characteristics (N=174)

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2. 간호업무누락과 위해사건경험, 환자안전관리활동, 직무만족 및 이직의도의 정도

간호업무누락의 전체 평균은 4점 만점에 1.34±0.33이었으며, 다학제간 집담회가 열릴 때마다 참석하기(1.83±0.95)에서 간호업무누락이 가장 많았다. 반면에 의사 처방에 따른 침상에서의 혈당 모니터링(1.07±0.29)에서 간호업무누락이 가장 적었다. 간호업무누락의 원인은 인적자원 2.71±0.95, 의사소통 2.25±0.82, 물적 자원 1.36±0.40의 순으로 나타났다. 6개월 이내의 위해사건 경험횟수의 평균은 1.36±3.46회였으며, 종류별로는 투약오류(1.26±1.93), 낙상(1.51±3.21), 욕창(0.94±1.16), 시술 및 처치 오류(0.94±1.94), 병원감염(1.23±1.73)이었다. 환자안전관리활동 평균은 5점 만점에 4.44±0.50, 직무만족 평균은 5점 만점에 3.15±1.02, 이직의도 평균은 5점 만점에 3.93±0.84였다.

3. 연구대상자의 일반적 특성에 따른 간호업무누락, 환자안전관리활동, 직무만족 및 이직의도의 차이

간호업무누락은 학력(F=9.12, p<.001), 근무부서(t=2.16, p=.035), 월 급여(F=4.69, p=.012)에 따라, 위해사건경험은 대상자의 현 부서경력(χ²=6.11, p=.047), 근무부서(χ²=5.05, p=.025)에 따라 경험한 군과 경험하지 않은 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 환자안전관리활동은 간호관리료 등급(t=2.51, p=.013), 병상 수(F=3.23, p=.042)와 통계적으로 유의한 차이를 보였다.

직무만족은 결혼상태(t=2.13, p=.034), 학력(F=5.08, p=.007), 총 경력(F=3.37, p=.011), 현 병원 경력(F=3.10, p=.017), 근무형태(t=3.94, p<.001), 간호관리료 등급(t=2.57, p=.011), 월 급여(F=8.60, p<.001)와 통계적으로 유의한 차이를 보였다.

이직의도는 결혼상태(t=-2.94, p=.004), 학력(F=6.06, p=.006), 총 경력(F=5.01, p=.002), 현부서 경력(F=3.94, p=.021), 월 급여(F=6.72, p=.002)와 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 1).

4. 간호업무누락, 환자안전관리활동, 직무만족 및 이직의도의 상관관계

간호업무누락은 환자안전관리활동(r=-.44), 직무만족(r=-.45), 이직의도(r=.31)와 유의한 상관관계가 있었다(p<.001).

5. 간호업무누락이 위해사건경험, 환자안전관리활동, 직무만족 및 이직의도에 미치는 영향

위계적 로지스틱 회귀분석에 투입할 독립변수들 간의 상관관계 r값이 .80 미만으로 다중공선성이 없는 것으로 확인되었다[35]. 최종적으로 현부서 경력, 근무부서 그리고 간호업무누락이 회귀분석에 투입될 변수로 결정되었으며, 이들 중 근무부서는 더미변수로 처리하였다. 다음으로 회귀분석에 투입이 결정된 변수들의 공차(tolerance)는 0.98에서 1.00로 나타나 0.1보다 컸으며, 분산팽창지수(Variance Inflation Factor, VIF)는 1.00에서 1.02로 나타나 10보다 작아 독립변수 간 다중공선성은 없는 것으로 나타났다[35]. 외생변수를 통제한 상태에서 간호업무누락이 위해사건경험에 미치는 영향을 파악하기 위해 1단계 위계에서는 일반적 특성, 그리고 2단계 위계에서는 위해사건경험을 투입하는 위계적 로지스틱 회귀분석을 실시하였으며, 이때 각 위계의 추가된 변수의 의미와 유의성 검정은 χ² 증가분(Δχ²)의 유의성으로 검정하였다[36]. 그 결과, Model 1에서 모델의 설명력은 4.5%이고 Hosmer-Lemeshow의 모형적합도 결과(χ²=9.36, p=.313), 위해사건경험에 유의한 영향을 주는 변수는 없었다. 간호업무누락을 투입한 Model 2에서 설명력은 4.7%이고 Hosmer-Lemeshow의 모형적합도 결과(χ²=13.94, p=.083), 간호업무누락이 추가된 2단계 위계는 1단계 위계와 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Δχ²=0.13, p=.718). 근무부서는 위해사건경험에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다. 중환자실은 일반병동보다 위해사건을 경험하는 행위의 Odds가 2.69배(OR=2.69, p=.030)이었다(Table 2).

Table 2
Factors Influencing Adverse Event Experiences (N=174)

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간호업무누락이 환자안전관리활동, 직무만족, 이직의도에 영향을 분석하기 위하여 위계적 다중회귀분석을 실시하였다. 회귀분석에 투입할 변수들의 다중공선성을 확인한 결과, 현 병원 경력과 총 경력 상관관계(r=.87, p<.001)의 r 값이 .80 이상으로 나타나[35] 두 개의 변수가 모두 투입되어야 하는 회귀분석 시 총 경력만을 투입하였다. 투입할 변수들의 공차는 0.36에서 0.99으로 나타나 0.1보다 컸으며, VIF는 1.01에서 2.76의 범위로 10보다 작아 독립변수 간 다중공선성은 없는 것으로 나타났다[35]. Durbin-Watson은 각각 2.01, 1.98, 1.99로 2에 가까우며 dU(상한값)와 4-dU 사이에 존재하며 종속변수가 자기상관 없이 독립적임을 확인하였다[35]. 외생변수를 통제한 상태에서 간호업무누락이 환자안전관리활동, 직무만족, 이직의도에 미치는 영향을 확인하기 위하여 1단계 위계에서는 일반적 특성, 2단계 위계에서는 간호업무누락을 투입하여 위계적 다중회귀분석을 실시하였으며, 각 위계에서 추가된 변수의 유의성은 수정된 결정계수 증가분(ΔAdj. R²)의 유의성으로 검정하였다[37]. 그 결과, 환자안전관리활동은 일반적 특성을 투입한 Model 1에서 변수들은 환자안전관리활동을 4% 설명하였으며(F=3.13, p=.027), 간호업무누락을 투입한 Model 2에서 이들 변수들은 환자안전관리활동을 추가적으로 21.0 (Percent Point, %p) 더 설명하였으며(F=14.55, p<.001), 병상 수 500병상 이상 999병상 이하(β=.18, p=.041), 병상 수 1,000병상 이상(β=.16, p=.044)은 환자안전관리활동의 유의한 예측변인으로 나타났다(Table 3). 직무만족은 일반적 특성을 투입한 Model 1에서 변수들은 직무만족을 17% 설명하였으며(F=5.18, p<.001), 간호업무누락을 투입한 Model 2에서 이들 변수들은 직무만족을 추가적으로 14.0%p 더 설명하였다(F=9.51, p<.001). 근무형태 교대근무(β=-.19, p=.006), 간호관리료 등급 1등급(β=.13, p=.049)은 직무만족에 유의한 예측변인으로 나타났다(Table 4). 이직의도는 일반적 특성을 투입한 Model 1에서 변수들은 이직의도를 21% 설명하였으며(F=7.61, p<.001), 간호업무누락을 투입한 Model 2에서 이들 변수들은 이직의도를 추가적으로 3.0%p 더 설명하였다(F=8.05, p<.001). 또한 학력 4년제 간호대학 졸업(β=.38, p<.001), 학력 대학원 재학 이상(β=.32, p=.001), 월 급여 300만원 이상 400만원 미만(β=.33, p=.001), 월 급여 400만원 이상(β=.27, p=.009)은 이직의도에 유의한 예측변인으로 나타났다(Table 5).

Table 3
Factors Influencing Patient Safety Management Activity (N=174)

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Table 4
Factors Influencing Job Satisfaction of the Participants (N=174)

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Table 5
Factors Influencing Turnover Intention (N=174)

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