1. 연구의 필요성

간호 · 간병통합서비스는 환자 보호자 등의 상주없이 환자에게 필요한 간호서비스를 간호사를 포함한 병원인력이 제공하는 입원서비스를 말한다. 의료기관은 간호 · 간병통합서비스사업 참여시 간호사 배치기준을 선택하여 신청하고(이후 변경 가능), ‘제공기관 평가 · 심의위원회’에서 환자구성 등을 고려하여 의료기관이 신청한 제공인력 배치의 적정성을 심의하고 결정한다[1]. 이 과정에서 의료기관이 환자 간호필요도를 충족시킬 수 있는 적정 배치수준을 선택하기를 기대하나, 실제로는 과소배치(under-staffing) 또는 과다배치(over-staffing)가 발생할 가능성이 있다. 따라서 개별 의료기관의 환자 간호필요도에 근거했을 때 기대되는 배치수준(expected staffing) 또는 간호 시간을 산출함으로써 의료기관과 국민건강보험이 환자의 간호필요도에 근거한 적정 배치수준을 결정할 수 있도록 지원하는 것이 필요하다. 이를 통해 과소배치로 인한 환자안전 위협과 간호사 이직 증가, 과다배치로 인한 인적자원의 비효율적 활용을 최소화할 수 있을 것이다.

간호사의 적정배치를 위해서는 간호 · 간병통합서비스 병동(이하 통합병동) 재원 환자의 간호필요도를 정확히 측정하고, 측정한 간호필요도에 근거하여 배치수준을 결정하는 것이 필수적이다. 통합병동 환자의 간호필요도 측정을 위해 국민건강보험은 간호 · 간병통합서비스 중증도 · 간호필요도(이하 간호필요도)를 개발하고, 몇 차례의 개정과정을 통해 2019년 7월 현재 간호활동과 일상생활능력 2가지 영역별로 항목을 구성하여 사용하고 있다[1]. 통합병동에서는 매일 0시~24시 기준으로 모든 환자의 간호필요도를 평가하고, 평가한 자료를 국민건강보험공단에 제출하고 있다. 국민건강보험공단은 제공기관이 제출한 간호 필요도 현황을 분석하여 제공인력 배치의 적정성을 평가하고 있다[1].

환자 간호필요도에 근거한 배치수준을 도출하기 위해서는 다양한 연구방법론 개발과 간호실무를 반영한 경험적 자료의 축적이 필요하다. 국내연구에서는 지금까지 일반병동과 중환자실, 신생아중환자실 환자의 간호요구도를 측정하는 환자분류체계가 개발되었다. 이들 연구에서는 환자분류점수 1점당 간호시간(환산지수)을 도출하여 환자분류체계 점수를 사용하여 배치수준을 산출할 수 있도록 하였다. 예를 들어 일반병동 환자 분류도구(KPCS-1)에서 환자분류도구 1점당 간호시간(=직접간호시간+간접간호시간)은 9.03분이었다[2]. 어떤 의료기관의 환자분류점수가 평균 16점일 경우, 환자 1인당 일평균 간호시간(Nursing Hours Per Patient Day, NHPPD)은 2.4시간이고, 간호인력(간호사+보조인력) 배치기준은 1:10이 된다. 또한 일반병동에서 간호 · 간병통합서비스를 제공하기 위해서는 환자분류도구(KPCS-1) 1점당 18.68분이 필요한 것으로 보고되었다[3]. 따라서 환자분류점수가 16점으로 동일할 경우, 환자 1인당 일평균 간호시간은 5.0시간이고 간호인력 배치수준은 1:4.8로 상향조정되어야 한다. 최근 연구에서는 일반병동 재원 환자에 간호 · 간병통합서비스 간호필요도 평가도구를 적용하여, 간호필요도 2개 영역(간호활동, 일상생활능력)별 점수와 간호시간에 따라 환자를 4개의 군으로 분류하고 환자군별 간호시간과 배치수준을 제시하였다[4].

이러한 선행연구는 환자분류체계와 간호필요도 평가를 통해 배치수준의 산출이 가능하도록 한 점에서 기여한 바가 크지만, 환자분류체계와 간호필요도 항목별 점수가 간호시간에 기여하는 정도, 즉 1점당 간호시간이 동일하다는 것을 전제로 하고 있다. 그러나 실제로는 간호필요도 항목에 따라 간호시간에 미치는 영향이 다를 수 있다. 조성현 등[4]의 연구에서도 간호필요도 14개 항목 모두에서 해당 환자의 간호시간이 비해당 환자의 간호시간보다 유의하게 길었으나, 해당 환자와 비해당 환자의 간호시간 차이는 항목마다 달랐다. 예를 들어 ‘기관내 흡인간호’ 항목의 경우, 해당 환자와 비해당 환자의 간호시간이 0.8시간의 차이를 보였으나 ‘전문치료 시행’에서는 0.18시간의 차이를 보였다. 따라서 실제 임상상황을 반영할 수 있도록 간호필요도 항목별 고유한 기여도를 반영하여, 보다 정확하게 간호시간과 배치수준을 산출하는 것이 필요하다.

간호필요도에 근거한 배치기준 산정과정에서 직면하는 도전 중의 하나는 환자변동(patient turnover)에 해당하는 입원, 퇴원, 전출입(Admission, Discharge, and Transfer, ADT) 환자의 간호필요도를 어떻게 배치수준에 반영할 것인가이다[5]. 입퇴원 및 전출입 환자는 24시간 연속적으로 재원한 환자에 비해 간호필요도가 낮더라도 입원 시 초기사정, 입원생활안내, 퇴원교육, 병동과 중환자실간 전출입 등으로 실제 환자에게 제공하는 간호시간이 많기 때문이다[6, 7]. 특히 2018년 7월 기준 간호 · 간병통합서비스 간호필요도[8]는 간호활동 10개 항목 중 5개(활력징후 측정 및 감시, 섭취량/배설량 측정, 산소포화도 측정, 정맥내 투약, 기타 투약)에서 1일 최소 빈도를 지정하고 있어, 하루 중 24시간 미만으로 재원한 입퇴원 및 전출입 환자의 간호필요도가 낮게 측정된다. 예를 들어 ‘정맥내 투약’은 1일 6회 이상일 때 1점을 부여(해당 환자)하는데, 환자가 낮 12시에 입원하여 동일한 강도로 정맥내 투약을 3회 수행하더라도 0점을 부여하게 된다. 따라서 간호필요도는 낮게 평가되나 재원시간 대비 간호시간이 많은 입퇴원 및 전출입 환자의 특성을 반영하기 위해서는, 간호필요도에 근거하여 평균 간호시간을 산출하고, 여기에 추가적으로 환자변동 또는 평균 재원일수(재원일수가 짧아질수록 입퇴원 환자가 많아지므로)를 고려하여 배치기준을 산출해야 한다[9].

2. 연구목적

본 연구의 목적은 (1) 간호 · 간병통합서비스 병동 재원 환자(24시간 재원, 입원 · 전입, 퇴원 · 전출 환자)의 간호필요도와 실제 간호시간을 측정하고, (2) 개별 환자의 간호필요도에 근거한 기대 간호시간을 산출하여, (3) 의료기관 단위로 실제 간호시간과 기대 간호시간을 비교하는 데 있다.

1. 연구설계

본 연구는 간호 · 간병통합서비스 병동 재원 환자의 간호필요도와 간호시간과의 관련성을 분석한 단면적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구는 국민건강보험공단의 연구용역[10] 수행과정에서 수집한 자료의 일부를 분석하였다. 연구대상은 2018년 8월 기준으로 전국에서 통합병동을 운영하고 있는 의료기관을 모집단으로 하여, 의료기관종별(상급종합병원, 종합병원, 병원), 제공기관의 규모(병상수), 통합병동 개수 및 병상수, 지역 등을 고려하여 상급종합병원 3곳, 종합병원 5곳, 병원 3곳을 선정하였다. 연구대상 통합병동은 소아과, 산부인과, 정신과, 재활병동을 제외한 후 제공기관별로 2개씩 지정하되, 병상수가 적은 병원 2곳은 1개를 선정하여 총 20개 통합병동으로 구성하였다. 통합병동 간호인력의 간호행위를 수집한 관찰조사에서는 20개 통합병동에서 관찰조사일 하루 동안 3개 근무조에 근무한 간호사(수간호사 포함) 332명, 간호조무사 92명, 병동지원인력 50명이 포함되었다. 재원 환자 간호필요도 평가에서는 관찰조사일에 20개 통합병동에 재원한 환자 총 898명이 포함되었다.

3. 측정변수

4. 자료수집

관찰조사는 기관별로 관찰조사일 1일을 선정하고, 24시간 3개 근무조에 걸쳐 실시하였다. 관찰조사에 앞서 해당 의료기관 간호사 중에서 관찰자를 모집하고, 연구팀이 의료기관을 방문하여 관찰 및 자료입력방법을 관찰자에게 교육하였다. 관찰조사는 워크샘플링(work sampling) 방식을 적용하여[4], 관찰자가 10분 간격으로 간호인력이 관찰시점에서 수행한 행위를 기록하였다. 관찰자는 간호행위와 제공자 직종을 연구팀이 개발한 모바일조사 프로그램에 실시간으로 입력하였다. 간호행위는 직접간호, 간접간호, 관련업무, 비생산활동으로 구분하였다. 간호행위 영역 구분과 영역별 세부항목은 영국 병원에서 사용하는 연구방법론[12]과 이를 국내에 적용한 선행연구[4] 방법론을 따랐다. 직접간호는 특정 환자에게 면대면으로 제공한 행위를 말하고, 간접간호는 기록/입력, 보고 등과 같이 환자와 관련된 업무이긴 하나 환자 침상에서 떨어져 수행한 행위를 말하며, 관련업무는 특정 환자와 관련된 것이 아닌, 병동의 전반적인 업무를 의미한다. 비생산활동은 식사, 휴식 등의 개인 시간이나 비어있는 시간(환자돌봄에 기여하지 않은 행위)을 의미한다. 간호행위가 직접간호에 해당하면, 해당 환자의 성명(가운데 글자는 기호처리)을 입력하였다. 간호필요도는 수간호사 책임 하에 팀간호사 등이 수집하였다. 11개 기관의 자료수집은 2018년 10월부터 12월까지 진행하였다.

5. 자료분석

1. 통합병동의 간호인력 배치수준

11개 의료기관의 환자수와 관찰조사일 근무자수, 근무시간, 배치수준은 Table 1에 제시하였다. 의료기관별 평균(ADT-adjusted) 환자수는 40.0~107.0명이었고, 환자변동지표는 9.4~41.0으로 의료기관간 차이가 컸다. 직종별 근무시간도 의료기관마다 달랐다. 상급종합병원 T3와 종합병원 G1의 간호사 평균 근무시간은 9.8시간으로, 1인당 1.8시간의 시간외근무가 발생하였다. 간호조무사의 평균 근무시간은 7.2~9.0시간이었고, 병동지원인력은 6.4~9.9시간으로 타병동 업무(예: 환자 이송)와 비생산활동이 상대적으로 많아 생산 근무시간이 8시간 미만인 경우가 다수 발생하였다.

Table 1
Distributions of Patients, the Nursing Personnel on Wards, Productive Work Hours, and Staffing Levels

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통합병동 배치수준의 첫 번째 지표인 배치기준은 상급종합병원 간호사의 경우 1:5 또는 1:6, 종합병원은 1:7, 1:8, 1:10이었고, 병원 3곳은 모두 1:12였다. 간호조무사 배치기준은 1:30이 6곳으로 가장 많았고, 병동지원인력의 배치기준은 ‘8명 초과 10명 이하’가 6곳으로 가장 많았다.

두 번째 지표인 예정된 배치수준이 간호사 배치기준을 충족하지 않은 기관은 3곳(T1, T2, G1)이었다. 예를 들어 T2의 간호사 배치기준은 1:6이었으나 예정된 배치수준은 1:6.3으로 간호사 1인당 환자수가 6명을 초과하였다. 나머지 기관에서는 예정된 배치수준이 배치기준보다 높았다. 병원 3곳의 배치기준은 모두 1:12였으나 예정된 배치수준는 1:9.0~1:10.3으로 높았다. 간호조무사는 T2와 H2에서 예정된 배치수준이 배치기준보다 낮았고, 나머지 기관은 배치기준을 충족하였다.

세 번째 지표인 관찰된 배치수준을 계산했을 때, 간호사는 모든 기관에서 근무시간이 8시간을 초과했으므로 관찰된 배치수준이 예정된 배치수준보다 높았다. 특히 시간외근무가 많았던 T2, T3, G1에서 관찰된 배치수준이 예정된 배치수준보다 현저하게 높았다. T3의 예정된 배치수준은 1:5.6이었으나 관찰된 배치수준은 1:4.6으로, 간호사 44.3명의 평균 1.8시간의 시간외 근무가 간호사 1인당 환자수를 1명 감소시킨 결과를 낳았다. 그 결과 T3의 배치기준은 1:6임에도 불구하고 관찰된 배치수준은 배치기준 1:5인 T1의 관찰된 배치수준(1:4.8)보다 높았다. 즉 실제 환자에게 제공한 간호시간이 더 많았다. 예정된 배치수준이 배치기준에 못 미쳤던 3개 기관도 간호사의 시간외근무로 인해 관찰된 배치수준이 배치기준을 충족하였다. 종합병원 G1, G2, G3의 배치기준은 각각 1:7, 1:8, 1:8이었으나 관찰된 배치수준은 1:5.9~1:6.1로 차이가 감소하였다.

2. 환자 1인당 간호시간과 간호사 비중

상급종합병원의 간호사 직접간호시간은 24시간 재원 환자의 경우 2.16시간, 입원 · 전입 환자 1.95시간, 퇴원 · 전출 환자 1.00시간 순으로 높았고, 전체 간호시간도 4.77시간, 3.92시간, 2.15시간 순이었다(Table 2). 종합병원도 직접간호시간과 전체 간호시간이 24시간 재원 환자, 입원 · 전입 환자, 퇴원 · 전출환자 순으로 높았다. 병원에서는 퇴원 · 전출 환자가 입원 · 전입 환자보다 직접간호시간과 전체 간호시간이 길었다. 전체 간호시간 중 직접간호시간 비중은 상급종합병원과 종합병원의 경우 입원 · 전입 환자에서 가장 높았고, 병원에서는 퇴원 · 전출 환자가 가장 높았다.

Table 2
Nursing Hours per Patient Day by Types of Patients and the Nursing Personnel and RN Proportions

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환자 퇴원 후 일상적으로 해당 병상에 새로운 환자가 입원하므로 1개 병상에서 퇴원과 입원이 이루어졌다고 가정했을 때, 해당 병상 재원 환자에게 24시간 동안 제공한 직접간호시간은 입원 · 전입 환자와 퇴원 · 전출 환자의 간호시간을 합해야 한다. 상급종합병원 입원 · 전입 환자와 퇴원 · 전출 환자의 직접간호시간을 합할 경우 2.95시간(=1.95+1.00), 전체 간호시간은 6.07(=3.92+2.15)시간으로, 24시간 재원 환자보다 직접간호시간은 1.4배, 전체 간호시간은 1.3배 많았다. 종합병원에서는 입원 · 전입 환자와 퇴원 · 전출 환자의 직접간호시간 합계와 전체 간호시간 합계는 24시간 재원 환자보다 각각 1.4배 높았다. 병원에서도 입원 · 전입 환자와 퇴원 · 전출 환자의 직접간호시간 합계와 전체 간호시간 합계는 24시간 재원 환자보다 1.3배 높았다.

간호조무사의 직접간호 비중은 34.8%~46.4%의 분포를 보였다. 간호사와는 달리 상급종합병원과 종합병원에서 입원 · 전입 환자와 퇴원 · 전출 환자의 간호시간 합계가 24시간 재원환자 간호시간보다 길지 않았다. 병동지원인력이 제공한 간호시간은 관련업무가 대부분을 차지하였고, 직접간호 비중은 12.6~25.9%로 의료기관종별로는 병원이 상대적으로 높았다.

직접간호시간의 간호사 비중은 24시간 재원 환자의 경우 상급종합병원 81.3%, 종합병원 71.6%, 병원 67.3% 순으로 높았다. 전체 간호시간의 간호사 비중도 상급종합병원 78.2%, 종합병원 70.3%, 병원 59.1% 순이었다. 간접간호시간의 간호사 비중은 24시간 재원 환자의 경우 상급종합병원 95.0%, 종합병원 90.7%, 병원 89.2%로, 대부분의 간접간호는 간호사가 담당하는 것으로 나타났다.

3. 간호필요도 항목별 환자 분포

3개 의료기관종별 모두에서 간호필요도 항목별 해당 환자 백분율이 24시간 재원 환자에서 가장 높았다(Table 3). 예외적으로 상급종합병원에서 ‘기타 투약’이 퇴원 · 전출 환자에서 7.5%로 가장 높았고, 종합병원에서 ‘활력징후 측정 및 감시’가 입원 · 전입 환자에서 17.5%로 가장 높았다. 퇴원 · 전출 환자의 경우 ‘전문치료 시행’을 제외한 9개 항목별 해당 환자 백분율이 10% 미만이었고, 병원에서는 7개 항목이 0%였다. 의료기관종별로 24시간 재원 환자군의 해당 환자 비율을 비교했을 때, ‘활력징후 측정 및 감시’와 ‘신체보호대 적용 및 관리’를 제외하고 상급종합병원에서 해당 환자 비중이 가장 높았다. 일상생활능력 4개 항목 중에서 ‘식사섭취’를 제외하고 상급종합병원, 종합병원, 병원 순으로 해당 환자(1~2점) 비중이 높았다. ‘식사섭취’는 종합병원(41.0%)에서 가장 높았다.

Table 3
Distribution of Patients' Nursing Care Needs by Types of Hospitals and Patients

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4. 환자 간호필요도와 간호사 직접간호시간과의 관계

간호필요도와 간호사 직접간호시간의 단순회귀분석결과는 Table 4와 같다. 24시간 재원 환자에서는 ‘기타 투약’을 제외한 13개 항목에서 해당 환자가 비해당 환자에 비해 간호시간이 유의하게 길었다. 회귀계수가 가장 높은 항목은 흡인간호(0.68)와 계속적인 감시(0.63), 산소포화도 측정(0.62), 신체보호대 적용과 관리(0.62)였다. 예를 들어 흡인간호 해당 환자의 간호시간이 비해당 환자에 비해 1.97배(=e^0.68) 길었다. 입원 · 전입 환자에서는 간호활동 3개 항목(활력징후 측정 및 감시, 산소포화도 측정, 배액관 보유), 일생생활능력에서는 식사섭취를 제외한 3개 항목이 유의한 관련성을 보였다. 퇴원 · 전출 환자에서는 유의한 항목이 없었다. 의료기관종별 비교에서는 24시간 재원환자와 입원 · 전입 환자에서 상급종합병원이 병원보다 직접간호시간이 유의하게 길었다.

Table 4
Relationships of the Nursing Care Needs to Direct Care Nursing Hours per Patient Day Provided by Registered Nurses

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입원 · 전입 환자와 퇴원 · 전출 환자에서는 다수의 간호필요도 항목이 간호사 직접간호시간과 유의한 관련성을 보이지 않았으므로, 24시간 재원 환자만을 대상으로 후진제거법을 적용한 다중회귀분석을 실시하였다(Table 4). 간호활동영역에서는 5개 항목이 유의한 관련성을 보였고, 그중 정맥내 투약과 흡인간호의 회귀계수가 가장 컸다. 일상생활능력 영역에서는 식사섭취와 이동이 직접간호시간과 유의한 관계를 보였다. 간호필요도의 영향을 통제한 후 의료기관종별 차이를 분석했을 때, 의료기관종별과 간호필요도의 교호작용이 유의하게 나타났던 ‘정맥내 투약’과 ‘식사섭취’가 각각 0점일 경우, 상급종합병원이 병원보다 간호사 직접간호시간이 길었고, 종합병원과 병원은 유의한 차이를 보이지 않았다. 정맥내 투약은 상급종합병원과 종합병원보다 병원에서 해당 환자의 직접간호시간이 더 증가하였고, 식사섭취는 종합병원보다 병원에서 직접간호시간이 더 증가하였다.

5. 기대 직접간호시간과 실제 직접간호시간 비교

다중회귀분석모델 Table 4의 고정효과 부분을 적용하여 24시간 재원 환자의 개인별 간호필요도에 따른 기대 간호사 직접간호시간(expected RN direct care HPPD)을 산출하고, 이를 의료기관 단위로 분석하였다(Table 5). 상급종합병원에서는 T3의 기대 직접간호시간이 2.33시간으로 가장 길었고, T1이 가장 짧았다. 종합병원에서는 G2가 1.52시간으로 가장 길었다. 병원에서는 H1, H2, H3 순으로 길었고, 배치기준이 1:12로 동일함에도 불구하고 기대 직접간호시간은 차이가 컸다.

Table 5
Comparisons of Expected, Staffing Standard, Scheduled, and Observed Direct Care Hours per Patient Day Provided by Registered Nurses

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기대 직접간호시간과 실제 직접간호시간을 비교하기 위해 기대 직접간호시간 대비 3가지 실제 직접간호시간(배치기준, 예정된, 관찰된 직접간호시간)의 비(ratio)를 계산하였다(Table 5). 따라서 실제/기대 비가 1보다 작은 기관은 실제 직접간호시간이 기대 직접간호시간을 충족시키지 못한 것을 의미한다. 배치기준 직접간호시간이 기대 직접간호시간을 충족시키지 못한 기관은 11개 기관 중 8곳이었고, 그중 상대비가 가장 낮은 기관은 T3 (0.77), G2 (0.77), H1 (0.67)이었다. 예정된 직접간호시간이 기대 직접간호시간을 충족시키지 못한 기관도 7곳이었다. 관찰된 직접간호시간이 기대 직접간호시간을 충족시키지 못한 기관은 2개 기관으로 감소하였다. 반면 3개 기관(T1, G1, H3)은 3가지 실제 직접간호시간 모두 기대 직접간호시간을 초과하였다. 관찰된 직접간호시간과 기대 직접간호시간이 통계적으로 유의하게 차이를 보인 기관은 이표본 t 검정을 사용했을 때 p<.05 기준으로 4곳(G1, G4, H1, H3)이었고, 다중가설을 적용했을 때 본페로니 기준(p<.05/11=.0045)을 따르면 2곳(G4, H3)이었다.

1. 환자 간호필요도와 간호사 직접간호시간과의 관련성

간호필요도가 높을수록 간호시간이 증가한 선행연구결과 [3, 4]와 일관되게 본 연구에서도 단순회귀분석에서 24시간 재원 환자의 경우 ‘기타 투약’을 제외한 13개 항목이 간호사 직접간호시간과 유의한 관련성을 보였고, 다중회귀분석에서는 7개 항목이 유의한 관련성을 보였다. 4개 항목(활력징후 측정과 감시, 섭취량/배설량 측정, 배액관 보유, 신체보호대 적용 및 관리)은 다중회귀분석에서는 유의한 관계를 보이지 않았다. 2019년 7월에 개정된 간호필요도에서는 본 연구에서 유의한 관련성을 보이지 않은 ‘활력징후 측정과 감시’와 ‘섭취량/배설량 측정’ 항목은 제외되었고, ‘신체보호대 적용 및 관리’는 ‘위험행동 관리’ 항목으로 변경되었다[1]. 또한 간호필요도를 통제한 후에도 의료기관종별로 직접간호시간에 차이를 보였다. 현재 간호필요도는 의료기관종별에 상관없이 동일한 항목으로 평가하고 있으나, 의료기관종별 환자구성과 간호서비스의 복잡성을 고려하여 상급종합병원에만 적용하는 항목을 개발하는 것도 고려할 수 있다. 또 하나 주목할 결과는 의료기관종별과 간호필요도 항목의 교호작용에서 정맥내 투약과 식사섭취가 유의성을 보인 점이다. 이는 동일한 간호필요도 항목이라 하더라도 의료기관종별에 따라 간호시간에 미치는 영향이 다를 수 있음을 시사한다. 앞으로 의료기관종별 간호필요도 항목구성과 의료기관종별 간호필요도가 간호시간에 미치는 기여도를 반영한 배치기준 선정이 요구된다.

2. 간호필요도에 근거한 기대 간호시간과 실제 간호시간 비교

본 연구에서는 회귀분석을 통해 간호필요도 각 항목별로 간호시간에 미치는 효과가 다름을 확인하였고, 이를 바탕으로 다중회귀분석모델에 개별 환자의 간호필요도 항목별 해당 여부를 적용하여 기대 간호시간을 계산하였다. 즉 선행연구에서 간호필요도 항목의 총점을 기준으로 간호시간을 분석한 방식과는 달리, 본 연구에서는 각 항목이 간호시간에 기여하는 바를 그대로 반영하였고, 더 나아가 회귀분석모델에서 산출한 기대 간호시간과 실제 간호시간을 비교하였다. 실제 간호시간과 기대 간호시간과의 관계에 따라 의료기관을 4가지로 유형화 할 수 있다. 첫 번째 유형은 3가지 실제 간호시간이 기대 간호시간보다 높은 기관(T1, G1, H3)으로, 간호필요도를 충족시킬 수 있는 수준 이상으로 간호사가 배치된 것으로 해석할 수 있다. 두 번째 유형은 배치기준 간호시간이 기대 간호시간을 충족시키지 못했지만, 예정된 간호시간과 관찰된 간호시간이 기대 간호시간을 충족시킨 기관(G3)이다. 세 번째 유형은 배치기준 간호시간과 예정된 간호시간은 기대 간호시간을 충족시키지 못했지만, 시간외근무로 인해 관찰된 간호시간이 기대 간호시간을 충족시킨 기관(T2, T3, G2, G5, H2)이다. 네 번째 유형은 관찰된 간호시간도 기대 간호시간을 충족시키지 못한 기관(G4, H1)으로, 최종적으로 환자의 간호필요도를 충족시키지 못한 것으로 해석할 수 있다.

이러한 연구결과는 앞으로 간호필요도에 근거하여 배치수준을 결정하는 것이 매우 중요함을 알려준다. 과소배치는 환자의 충족되지 않은 간호필요도로 인해 환자경험과 환자안전을 위협할 수 있고, 간호사 측면에서는 시간외근무로 인해 피로와 소진, 이직을 증가시킬 수 있다. 반대로 과다배치는 간호인력의 비효율적 활용과 비용증가를 야기할 수 있다. 따라서 제한된 인적자원을 효율적으로 사용하고 동시에 안전하고 질 높은 간호서비스를 제공하기 위해서는 간호필요도에 근거한 배치기준을 산출하고 이를 실제에 적용하는 것이 필요하다.

3. 환자변동과 평균재원일수를 반영한 배치수준

본 연구에서는 24시간 재원 환자와 입원 · 전입 환자, 퇴원 · 전출 환자의 간호시간을 구분하여 분석하였다. 입원 · 전입 환자와 퇴원 · 전출 환자 두 그룹 각각의 간호시간은 24시간 재원 환자보다 짧았으나, 일반적으로 환자 퇴원 후 새로운 환자 입원으로 이어지는 것을 감안할 때, 두 그룹의 간호시간을 합할 경우 24시간 재원 환자의 간호시간보다 길었다. 입원 · 전입 환자와 퇴원 · 전출 환자 각각의 간호시간을 보더라도 12시간 이하의 짧은 재원시간에 비해 많은 간호시간을 제공받고 있었다. 상급종합병원 24시간 재원 환자는 간호사로부터 24시간 동안 2.16시간의 직접간호를 제공받았지만, 입원 · 전입 환자는 약 12시간의 재원시간 동안 1.95시간의 직접간호를 제공받았고, 직접간호 비중도 24시간 재원 환자보다 높았다. 이는 간호사가 24시간 재원 환자보다 입원 · 전입 환자에게 재원시간 대비강도 높은 간호를 제공하고 있음을 시사한다. 퇴원 · 전출 환자도 종합병원과 병원에서는 24시간 재원 환자 직접간호시간의 50% 이상의 간호시간을 제공받았다. 송경자 등[2]의 연구에서도 입원당일, 전출입, 재원 중, 퇴원 환자 순으로 간호시간이 길었다. 이는 임상현장에서 입퇴원 및 전출입 환자가 많을수록 간호사들이 체감하는 업무량이 증가하는 현상을 뒷받침하는 연구결과이다.

입퇴원 및 전출입 환자의 또 다른 특징은 24시간 재원 환자와는 달리 간호필요도 해당 환자 비율이 낮고, 간호사 직접간호 시간과 유의하지 않은 항목이 다수를 차지한 점이었다. 이는 입퇴원 및 전출입 환자의 간호시간은 간호필요도 이외에 별도의 방식으로 산출하는 것이 필요함을 시사한다. 예를 들어 본 연구에서 종합병원 G1은 실제 간호시간이 기대 간호시간보다 높았으나 환자변동지표는 41.0으로 11개 기관 중에서 가장 높았다. 선행연구에서도 환자변동을 배치기준 결정에 반영할 것을 권고하고 있으나[9], 어떻게 반영할지에 대한 구체적인 방법론은 부족하다. Birmingham et al.[5]은 대부분의 환자중증도체계가 입퇴원 및 전출입에 소요되는 간호시간을 반영하지 못하기 때문에, 입퇴원 및 전동 환자의 간호시간과 병동의 평균재원일수 등을 사용하여 “ADT impact”와 “ADT 보정 간호시간”을 계산하였다. 앞으로 국내에서도 간호필요도와 환자변동을 동시에 반영한 배치수준 결정모델을 개발하는 것이 필요하다. 입퇴원 환자수는 평균재원일수가 짧아질수록 증가하므로, 통합병동의 평균재원일수를 배치기준 결정에 반영하는 것이 필요하다.

본 연구에서 확인한 간호필요도와 직접간호시간과의 관련성을 바탕으로, 향후 연구에서는 다양한 수준의 간호필요도를 측정할 수 있는 평가항목을 포함하고 환자변동과 평균재원일수의 영향을 반영한 평가도구를 개발하는 것이 필요하다. 수십년에 걸쳐 간호필요도 평가도구와 환자분류체계를 개발한 외국의 역사에 비추어 볼 때[13], 국내에서도 앞으로 다양한 시도와 연구방법론 개발, 연구결과의 축적이 요구된다. 이를 통해 환자 중증도와 간호필요도에 근거한 간호사 배치기준(acuitydriven staffing)을 임상실무에 적용할 수 있을 것이다.

4. 연구의 제한점

본 연구는 몇 가지 제한점을 안고 있다. 첫째, 간호필요도에 근거해 산출한 기대 간호시간은 연구대상 의료기관의 현행 간호실무에 기초한 것이므로, 기대 간호시간이 해당 기관의 적정 배치수준을 의미하는 것은 아니다. 적정 배치수준을 산출하기 위해서는 간호필요도 평가와 더불어 간호서비스의 과정 및 결과 지표 등을 사용하여 질 평가가 이루어져야 한다. 이를 통해 표준 이상의 간호서비스를 제공하는 의료기관의 간호실무에 기반하여 적정 배치수준을 도출해내야 한다. 둘째, 본 연구에서 의료기관종별, 지역, 규모 등을 고려하여 연구대상 기관을 선정하였으나, 11개 의료기관만을 포함하여 연구표본의 대표성을 확보할 수 없었다. 셋째, 통합병동별로 1일 24시간 동안 자료를 수집하여 요일별, 계절별 변이를 반영할 수 없었다.