1. 연구의 필요성

‘간호인력 확보수준에 따른 입원 환자 간호관리료 차등제(이하 간호관리료 차등제)’는 적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 환자 간호서비스의 질이 저하되는 현상을 해소하기 위한 제도이다[1]. 간호관리료는 입원 환자에게 1일당 부과하는 입원료(건강보험수가)의 세 가지 요소(간호관리료 25%, 의학관리료 40%, 병원관리료 35%) 중 하나이다[2]. 간호사 배치수준에 따라 간호관리료를 차등 지급하기 위해 배치수준을 몇 개의 등급(이하 간호등급)으로 구분한다. 1999년에 제도가 도입된 이후 간호등급의 기준은 큰 변화 없이 간호관리료(입원료) 가감산 방식 변경과 7등급 신설 등의 일부개정이 있었다. 선행연구에서는 1999년에서 2008년까지의 간호등급변화와 2008년에서 2016년까지의 간호등급 변화를 분석하고 개선방안을 제시하였다[3, 4].

최근 2018년에서 2020년까지 간호관리료 차등제에 몇 가지 주요 변화가 있었다. 첫 번째 변화는 일부 요양기관의 간호등급산정기준을 ‘병상수 대 간호사수의 비’에서 ‘환자수 대 간호사수의 비’로 변경한 것이다. 이러한 산정기준 변경의 목적은 지방병원의 간호사 확보의 어려움과 낮은 병상가동률을 반영하고, 실제 환자수 기준으로 전환함에 따라 발생하는 입원료 추가수익금을 간호사 임금 등의 처우개선에 사용하여 간호사 확보를 증가시키기 위함이었다[5, 6]. 병상수에서 환자수로의 산정기준 변경은 두 단계에 걸쳐 시행되었다. 먼저 2018년 4월 1일부터 (1) 종합병원과 병원, 치과병원, 한방병원 중에서 특정 지역(서울특별시, 광역시 구 지역, 경기도의 구가 있는 시)을 제외한 지역에 소재한 요양기관, (2) 소재지에 상관없이 특정 법령에 근거하여 설립된 요양기관(국립중앙의료원, 지방의료원 등), (3) 「응급의료에 관한 법률」에 의한 지역응급의료기관인 요양기관 중 하나 이상에 해당하는 기관에 적용하였다[7]. 다음으로 2019년 10월 1일부터는 1단계에서 제외되었던 ‘광역시구 지역’과 ‘경기도의 구가 있는 시’ 지역으로 환자수 적용기관을 확대하였다[8].

간호등급 산정기준을 병상수에서 환자수로 개정함과 동시에 보건복지부는 「간호사 처우개선 가이드라인」을 발표하여, 산정기준이 병상수에서 환자수로 변경된 요양기관은 환자수 기준을 적용함에 따라 간호등급이 상향되어 간호관리료 추가 수익이 발생한 경우, 추가수익금을 간호사의 직접적 인건비용(처우개선비로 임금지급, 정규직 추가채용, 계약직에서 정규직으로 전환), 처우개선 간접비용으로 사용하도록 권고하였다[7, 8]. 이를 위해 요양기관의 장은 추가수익금을 처우개선을 위해 어떻게 사용할 것인지를 간호사 대표진 등과 협의하여 결정하고, 추가수익금의 규모 및 사용계획을 설정해야 한다. 또한 보건복지부는 해당 기관이 가이드라인을 준수하여 추가수익금의 70% 이상을 간호사 처우개선 목적으로 지급 · 운영했는지 모니터링한다는 계획도 제시하였다[7, 8].

간호관리료 차등제의 두 번째 변화는 2020년 1월 1일부터 간호관리료 차등제 산정현황을 건강보험심사평가원에 제출하지 않은 의료기관(이하 미제출 기관)에 대한 ‘등급 외’ 등급을 신설하여 미제출 기관의 입원료 감산을 10%로 강화한 것이다[1, 9]. 변경 전에는 미제출 기관은 7등급 적용을 받고, 제출 기관과 미제출 기관의 구분 없이 소재 지역에 따라 의료취약 지역 소재 요양기관은 6등급 입원료(감산 없음), 서울특별시 및 광역시 구 지역 소재 요양기관은 입원료의 5% 감산, 나머지 지역의 요양기관은 2%를 감산하였다. 그러나 변경 후에는 제출 기관의 감산방식은 유지하면서 미제출 기관(의료취약 지역 제외)은 소재 지역과 상관없이 입원료 감산을 10%로 강화한 것이다. 미제출 기관의 감산폭을 증가시킨 이유는 이를 통해 의료기관의 신고를 유도하고, 미제출 기관의 실제 간호사 배치수준을 파악하여 정책수립에 반영하기 위함이었다[10].

간호관리료와 함께 주목할 변화는 2019년 10월 1일부터 서울특별시 이외 지역에 소재한 종합병원과 병원(상급종합병원과 요양병원 제외)의 일반병동에 지급하는 야간간호료 수가 신설이다[1, 9]. 야간간호료는 보건복지부가 2018년에 발표한 「간호사 근무환경 및 처우 개선대책」[6]에 포함된 것으로, 업무부담이 높은 야간(22시~익일 6시) 간호업무에 대한 건강보험 보상강화를 위해 신설되었다[11]. 간호등급이 6등급 이상이면서 분기별 평균 병상수(또는 환자수) 대비 평균 야간근무 간호사 25:1 이하를 충족할 경우, 야간간호료를 간호관리료(입원료) 산정시 1일당 1회 산정한다[1]. 보건복지부는 야간간호료 신설과 동시에 「간호인력 야간근무 가이드라인」[11]을 발표하여, 근로기준법에 근거한 야간근로수당(통상임금의 100분의 50이상을 가산)과는 별도로 야간간호료 지급기관은 야간간호료의 70% 이상을 교대근무 간호사의 야간근무에 대한 보상강화를 위한 직접 인건비(추가수당 지급, 추가인력 채용 등)로 사용할 것을 권고하였다. 따라서 야간간호료를 추가수당으로 지급할 경우 법정 야간 임금가산과 야간간호료 추가수당을 모두 지급해야 한다[12].

간호관리료 산정기준 변경에 따른 추가수익금과 신설된 야간간호료를 간호사 처우개선에 사용하도록 가이드라인을 제정한 것은 정부가 건강보험재정을 투입하여 간호사 인력확보와 간호서비스 질 제고를 달성하겠다는 정책의지로 해석된다. 그러나 이러한 가이드라인은 준수에 대한 강제성 없이 모니터링에 그치고 있어, 의료기관이 추가수익금을 간호사 처우개선에 사용하지 않으면 간호사의 임금인상이나 추가채용의 정책효과를 거둘 수 없다. 따라서 간호관리료 차등제 개정과 야간간호료 신설이 시행된 2018~2020년 동안 간호등급의 변화를 분석하고, 간호관리료 추가수익금과 야간간호료를 간호사 처우개선에 사용했을 때 예상되는 처우개선비를 추정하는 것이 필요하다. 이를 통해 보건복지부 가이드라인 취지에 맞게 건강보험재정이 간호사 처우개선에 사용되고, 궁극적으로 환자들에게 더욱 향상된 양질의 간호서비스를 제공하는데 기여할 수 있을 것이다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 2018년 1분기부터 2020년 2분기까지 (1) 간호관리료 차등제 개정에 따른 간호등급의 변화를 분석하고, (2) 환자수 적용기관의 간호관리료 추가수익금에 따른 간호사 처우개선비를 추정하고, (3) 신설된 야간간호료에 따른 간호사 처우개선비를 추정하는 데 있다.

1. 연구설계

본 연구는 간호관리료 차등제 개정에 따른 간호등급 변화를 분석하고, 간호관리료 추가수익금과 야간간호료 신설에 따른 간호사 처우개선비를 추정한 서술적 연구이다.

2. 분석데이터 및 연구대상

본 연구에서는 의료기관이 2018년 1분기부터 2020년 2분기까지 매 분기 건강심사평가원에 제출한 간호관리료 차등제 산정현황 행정자료를 분석하였다. 분기별 간호등급 자료를 수집하기 위해 행정안전부에서 운영하는 「정보공개포털」을 통해 건강심사평가원에 정보공개를 청구하였다. 이를 통해 제공받은 행정자료에는 요양기관기호(요양기관을 식별할 수 없도록 임의로 부여한 번호), 종별(종합병원, 병원), 설립구분(공립, 의료법인 등), 지역, 분기별 간호등급, 간호등급 산정기준(병상수 또는 환자수) 자료가 포함되었다. 그러나 간호등급 산정에 사용된 실제 병상수와 환자수, 간호사수는 제공되지 않았다. 동일 요양기관에 분기별로 같은 요양기관기호를 부여하도록 요청하여 개별 의료기관의 간호등급이 10개 분기 동안 어떻게 변화했는지를 추적하여 분석할 수 있었다. 제공받은 행정자료에는 미제출 기관이 포함되어 있지 않아 건강보험심사평가원 웹사이트에서 제공하는 ‘병원 찾기’[13]를 사용하여 미제출 기관을 파악하였다. 또한 ‘병원찾기’ 정보를 사용하여 행정자료에 포함된 의료기관수와 간호등급 분포의 일치 여부 등을 분석하여 행정자료를 보완하였다.

연구대상은 2018년 1분기부터 2020년 2분기까지 10개 분기별로 운영 중인 종합병원과 병원으로 구성하였다. 병원급 중에서 치과병원과 한방병원은 병원과 환자특성 및 간호인력 구성에 차이가 있어 연구대상에서 제외하였다. 상급종합병원과 요양병원, 의원급도 앞서 기술한 간호관리료 차등제 개정과 야간 간호료 지급 대상이 아니었으므로 연구대상에서 제외하였다. 행정자료에 포함된 의료기관을 요양기관기호로 병합(merge)하여 개별 의료기관 단위로 데이터를 구축했을 때, 10개 분기 중 1개 분기 이상 간호등급을 제출한 종합병원은 326개소, 병원은 1,419개소였다.

3. 분석변수

4. 자료분석

5. 윤리적 고려

연구수행에 앞서 교신저자 소속기관의 생명윤리위원회에 심의면제신청서를 제출하고 면제승인을 받았다(IRB No. SMU-EX-2020-08-001). 정보공개 청구를 통해 구득한 자료에는 개별 의료기관을 식별할 수 있는 의료기관명이나 병상수, 주소 등이 포함되어 있지 않았다. 동일 요양기관에 대해 분기별로 같은 요양기관기호를 부여하기는 하였으나, 정보 제공기관이 임의로 부여한 번호로서 요양기관을 식별할 수 있는 고유번호는 아니었다.

1. 의료기관 유형별 간호등급 변화

2018년 1분기부터 2020년 2분기까지 종합병원의 간호등급 변화는 Table 1에 제시하였다. 종합병원수는 2018년 1분기 302개소에서 2020년 2분기 318개소로 큰 변화는 없었다. 1등급 기관은 2018년 1분기 6.9%에서 2020년 2분기 39.6%로 대폭 증가하였다. 특히 2018년 1분기 6.9%에서 2분기 19.1%로 증가폭이 가장 컸고, 2020년 1분기 28.3%에서 2분기 39.6%로 증가폭이 컸다. 2등급 기관도 2018년 1분기 16.6%에서 2020년 2분기 23.3%로 증가하였다. 7등급 기관(미제출 기관 포함)은 2018년 1분기에 21.5%에서 2020년 2분기에 10.7%로 감소하였다. 2018년 2분기부터 병상수 적용기관과 환자수 적용기관을 구분해서 분석했을 때, 병상수 적용기관 중 1등급 기관은 2018년 2분기 21.4%에서 2019년 3분기에 35.0%로 증가하였다. 2019년 4분기에 환자수 적용기관이 확대되면서 병상수 적용기관은 24개소로 감소하였고, 24개소 중 1등급 기관은 2019년 4분기 10개소에서 2020년 2분기 13개소로 증가하였다. 반면 3등급 기관은 2018년 2분기에 26.8%였으나 2020년 2분기에는 3등급기관이 없었다. 환자수 적용기관은 2018년 2분기 248개소에서 2019년 4분기에 289개소로 확대되었다. 환자수 적용기관 중 1등급은 2018년 2분기 18.5%에서 2020년 2분기에 38.4%로 증가하였다. 그러나 2018년 2분기와 2019년 3분기 기간에는 상대적으로 큰 변화가 없었다.

Table 1
Distribution of Nurse Staffing Grades among General Hospitals

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병원의 간호등급 변화는 Table 2에 제시하였다. 1등급 기관은 2018년 1분기 0.7%에서 2020년 2분기 17.0%로 대폭 증가하였고, 특히 환자수 적용기관이 확대된 2019년 4분기에 5.7%에서 13.6%로 증가폭이 컸다. 7등급 기관(미제출 기관 포함)은 2018년 1분기 74.2%에서 2020년 2분기 52.2%로 감소하였다. 병상수 적용기관은 2018년 2분기에 783개소로 전체 기관의 53.7%였으나 환자수 적용기관이 확대된 2019년 4분기에는 225개소(15.1%)로 감소하였다. 병상수 적용기관의 경우 1등급에서 7등급까지 큰 변화는 없었다. 환자수 적용기관은 2018년 2분기 676개소에서 2019년 4분기에 1,264개소로 대폭 확대되었다. 2018년 2분기부터 2019년 3분기까지는 큰 변화없이 1~2등급 기관이 소폭 증가하였고, 2019년 4분기에 1등급 기관이 15.3%, 2020년 2분기에 19.3%로 증가하였다. 7등급 기관(미제출 기관 포함)은 2018년 2분기 75.0%에서 2020년 2분기 50.9%로 감소하였고, 상대적으로 6등급이 같은 기간 3.3%에서 9.0%로 증가하였다.

Table 2
Distribution of Nurse Staffing Grades among Hospitals

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2. 간호관리료 산정현황 미제출 기관수의 변화

종합병원 중 미제출 기관은 2018년 1분기에 10.6%였으나 2019년 4분기에 3.5%, 2020년 1분기에 2개소였다가 2020년 2분기에는 없었다(Table 1). 병원의 경우 미제출 기관은 2018년 1분기 63.2%에서 2020년 2분기 14.8%로 대폭 감소하였다(Table 2). 2018년 1분기에서 2019년 4분기까지 8개 분기동안 63.2%에서 47.9%로 15.3% 감소했지만, 미제출 기관에 입원료 10% 감산을 적용하기 시작한 2020년 1분기에는 22.3%로 감소하여, 1개 분기 동안 25.6%가 감소하였다. 그러나 2020년 2분기에도 병상수 적용기관의 8.8%, 환자수 적용기관의 15.8%는 미제출 기관으로 남아 있었다.

3. 환자수 적용기관의 간호등급 변화

환자수 적용을 받은 종합병원 255개소와 병원 586개소의 T1분기(2018년 1분기 또는 2019년 3분기)와 T2 분기(2018년 2분기 또는 2019년 4분기) 간호등급의 교차표는 Table 3과 같다. 종합병원 중에서 1개 등급이 상향된 기관은 104개소(40.8%)로 가장 많았고, 2개 등급 상향된 기관도 41개소(16.1%)였다. 등급변화가 없었던 기관은 96개소(37.6%)였고 간호등급이 하락한 기관은 1개소였다. 병원의 경우 간호등급에 변화가 없었던 기관은 169개소(28.8%)였고, 1개 등급이 상향된 기관이 134개소(22.9%), 2개 등급 상향된 기관이 103개소(17.6%)였다. 7등급에서 1등급으로 6개 등급 상향된 병원도 27개소 있었다. 반면 4개 병원은 간호등급이 하락하였다.

Table 3
Nurse Staffing Grades When Changing the Bed-per-Nurse Criterion (Time 1) to Patient-per-Nurse Criterion (Time 2)

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4. 환자수 적용기관의 간호관리료 추가수익금에 따른 간호사 처우개선비 추정

환자수 적용기관에서 간호등급 1개 상향에 따른 간호관리료 추가수익금과 연간 간호사 1인당 처우개선비를 추정하였다(Table 4). 종합병원의 경우 병상수에서 환자수로 산정기준이 변경되면서 간호등급이 1개 상향되었을 때 연간 간호사 1인당 처우개선비는 144만원(병상수 기준 7등급 ⇒ 환자수 기준 6등급)에서 726만원(병상수 기준 4등급 ⇒ 환자수 기준 3등급)인 것으로 추정되었다. 병원의 경우 1개 간호등급이 상향된 기관의 연간 간호사 1인당 처우개선비는 125만원(병상수 기준 7등급 ⇒ 환자수 기준 6등급)에서 975만원(병상수 기준 6등급 ⇒ 환자수 기준 5등급)으로 추정되었다.

Table 4
Estimation of Annual Revenue Growth per Nurse Resulting from Increased Inpatient Care Fees

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5. 야간간호료 신설에 따른 간호사 처우개선비(직접 인건비) 추정

연간 간호사 1인당 야간간호료 처우개선비를 추정한 결과는 Table 5와 같다. Table 4에서 사용한 간호등급별 간호사 1인당 병상수 중간값을 사용하였고, 1등급에 해당하는 간호사 1인당 병상수 2.25를 추가하였다. 7등급 기관에는 야간간호료를 지급하지 않으므로, 7등급은 제외하였다. 2020년 야간간호료(종합병원 4,370원, 병원 4,060원)의 70%를 간호사 처우개선비로 사용하고, 전체 간호사의 90%가 야간근무를 한다고 가정했을 때, 연간 간호사 1인당 처우개선비는 종합병원의 경우 237만원에서 554만원, 병원은 220만원에서 514만원으로 추정되었다. 야간간호료는 환자일수당 지급하므로 배치수준이 낮을수록, 즉 간호사 1인당 환자수가 많을수록 처우개선비가 증가하였다.

Table 5
Estimation of Revenue Growth per Nurse Resulting from Night Shift Nursing Fees

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