Purpose
This study examined the association between nurse staffing and in-hospital 30-day mortality among stroke patients considering the stroke type in the intensive care units in Korea using the Health Insurance Review and Assessment Service-National Inpatient Sample 2018 (HIRA-NIS 2018).
Methods: The data included a total of 2,876 stroke patients admitted to intensive care units across 72 general hospitals and 39 tertiary hospitals between January and November 2018. Nurse staffing levels were measured using the nurse staffing grades of adult intensive care units in the 2nd quarter of 2018. The relationship between nurse staffing levels and mortality were analyzed using multi-level logistic regression analysis after controlling for patient and hospital characteristics.
Results: In patients with ischemic stroke, the risk of death was lower in nurse staffing Grade 5 to 6 compared to Grade 1 (Odds ratio [OR] 0.43, 95% Confidence interval [CI] 0.24~0.75). In hemorrhagic stroke patients, the risk of death tended to be higher in nurse staffing grade 5 to 6 compared to Grade 1 (OR 2.11, 95% CI 1.00~4.45), which was marginally significant (p=.050).
Conclusion: Health policies for adequate nurse staffing in intensive care units should be implemented to enhance the quality of care and lead to better outcomes in patients with stroke.
,1
and Sung-Heui Bae2
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This study examined the association between nurse staffing and in-hospital 30-day mortality among stroke patients considering the stroke type in the intensive care units in Korea using the Health Insurance Review and Assessment Service-National Inpatient Sample 2018 (HIRA-NIS 2018).
The data included a total of 2,876 stroke patients admitted to intensive care units across 72 general hospitals and 39 tertiary hospitals between January and November 2018. Nurse staffing levels were measured using the nurse staffing grades of adult intensive care units in the 2nd quarter of 2018. The relationship between nurse staffing levels and mortality were analyzed using multi-level logistic regression analysis after controlling for patient and hospital characteristics.
In patients with ischemic stroke, the risk of death was lower in nurse staffing Grade 5 to 6 compared to Grade 1 (Odds ratio [OR] 0.43, 95% Confidence interval [CI] 0.24~0.75). In hemorrhagic stroke patients, the risk of death tended to be higher in nurse staffing grade 5 to 6 compared to Grade 1 (OR 2.11, 95% CI 1.00~4.45), which was marginally significant (p=.050).
Health policies for adequate nurse staffing in intensive care units should be implemented to enhance the quality of care and lead to better outcomes in patients with stroke.
뇌졸중은 전 세계 사망 원인 2위이자 장기간 신경학적 장애를 초래하는 주요 원인이다[1]. 국내 2019년 사망자 중 7.3%가 뇌졸중으로 사망하여 사망원인 4위를 차지했다[2]. 뇌졸중은 치료가 어렵고 의료비 규모가 크므로 사회경제 부담을 가중시킨다[3]. 급속한 고령화가 사회의 질병 구조 변화를 유도하여 당뇨병, 비만, 고지혈증을 비롯한 뇌졸중 발병 위험요소가 축적됨에 따라 뇌졸중 질병 부담은 증가할 것으로 예상된다[1].
신경학적 변화 위험도가 높은 뇌졸중 환자는 중환자실에 입실하게 되며, 중환자실 간호사는 뇌졸중 환자의 이차적 뇌 손상과 폐렴 예방, 기도 유지, 활력징후 안정화를 위해 전문화된 간호를 제공하고[4], 다학제 치료의 중추적 역할을 담당한다[5]. 중환자실 간호사는 치료 요구도가 복잡하고 중증도 높은 환자를 간호해야 하므로 업무 수준이 높고 작업량이 많아, 중환자실은 일반병동보다 높은 수준의 간호사 배치가 요구된다[6, 7].
우리나라는 적정 수준의 중환자실 간호사 배치 보장을 위해 중환자실 간호사 1인당 연평균 1일 환자 수를 1.2명 이하로 의료법에서 제한하며[8], 중환자실 간호사 배치수준에 따라 입원료를 차등 지급하는 간호관리료 차등제를 시행하고 있다[9]. 중환자실 간호관리료 등급은 상급종합병원에서 1~5등급, 종합병원에서 1~9등급으로 구분되며, 1일 평균 간호사당 병상 수가 0.5병상 미만일 때 1등급으로 분류된다[10]. 의료법과 차등제의 간호사 수는 교대근무(낮번, 초번, 밤번)와 비번 간호사를 모두 포함하므로, 법정 공휴일 및 휴가를 고려한 연평균 근무 일수가 230일이라고 가정할 때 간호사당 1일 환자(병상) 수에 4.8[=3교대×(365/230)]을 곱하면 근무조당 환자(병상) 수가 된다[11].
의료기관의 높은 간호사 배치수준은 뇌졸중 환자 사망률을 낮추는 것으로 보고되고 있다[3, 12, 13]. 국내 의료기관 전체 병상당 간호사 수가 많을 때 뇌졸중 환자의 사망 위험이 낮게 나타났으며[3, 12], Cho와 Yun [13]은 중환자실과 병동 간호사 배치수준을 높이면 뇌졸중 환자의 사망률을 낮추는 경향이 있다고 설명하였다. 지금까지 간호사 배치수준과 뇌졸중 환자 사망의 관계를 분석한 국내 연구는 주로 입원 환자 전체를 대상으로 의료기관 수준에서 간호사 배치수준을 측정했으며[3, 12], 중환자실 간호사 배치수준을 측정한 연구는 2003년 자료를 분석한 Cho와 Yun의 연구[13]를 제외하고는 수행되지 않았다. 사망률과 중증도가 높은 중환자실에 입실한 뇌졸중 환자를 대상으로 중환자실 간호사 배치수준과 환자 사망의 관계를 실증적으로 분석한 연구가 필요하다.
뇌졸중 환자 사망에 간호사 배치수준 외에도 연령[14], 성별[12], 의료보장 유형[12], 동반 질환[15] 등 환자 요인이 영향을 준다는 보고가 있었으나, 의료 질 측면을 반영하는 의료기관 요인을 분석한 연구는 상대적으로 부족하다. 환자 및 의료기관 자료는 의료기관 내에서 중첩된 특성을 가지므로 이를 위계적으로 반영하는 다수준 분석이 적합한 방법으로 판단되나[16], 중환자실 간호사 배치수준과 뇌졸중 환자 사망의 관계를 뇌졸중 유형별로 다수준 분석한 연구는 국내에서 수행되지 않았다.
일반적으로 허혈성 뇌졸중 대비 출혈성 뇌졸중의 사망률이 높으므로 경제협력개발기구와 건강보험심사평가원은 뇌졸중 유형을 구분하여 사망률을 산출하고 있으며, 국내 뇌졸중 환자의 병원 내 30일 치명률은 허혈성 뇌졸중 3.2%, 출혈성 뇌졸중 16.9%로 출혈성 뇌졸중 환자의 사망률이 5배 이상 높았다[17]. 지금까지 간호사 배치수준과 뇌졸중 환자 사망의 관계를 분석한 국내 연구 중 뇌졸중 유형별로 환자군을 분리한 연구는 부족하다. 뇌졸중 유형이 사망률에 미치는 영향을 배제하고 간호사 배치수준의 영향을 검증하기 위해 뇌졸중 유형을 구분하여 분석할 필요가 있다. 중환자실에 입실한 뇌졸중 환자를 대상으로 중환자실 간호사 배치수준과 환자 사망의 관계를 뇌졸중 유형별로 다수준 분석하여 확인하는 것은 중증도와 사망률이 높은 뇌졸중 환자의 안전 보장을 위해 중요하다.
본 연구는 요양급여비용 청구 자료를 기반으로 구축된 입원 환자 표본자료를 이용하여 국내 상급종합병원 및 종합병원 중환자실의 간호사 배치수준과 중환자실에 입실한 뇌졸중 환자의 입원 30일 내 원내 사망의 관계를 뇌졸중 유형별로 파악함으로써 중환자실에 입실한 뇌졸중 환자에게 안전한 간호를 제공할 수 있는 적정한 간호사 배치수준을 확인하고, 근거 기반의 중환자실 간호사 인력 정책을 위한 기초자료를 제공하고자 시도되었다.
본 연구의 목적은 (1) 환자 및 의료기관 특성, 중환자실 간호사 배치수준에 따른 사망률을 뇌졸중 유형별로 파악하고, (2) 환자 및 의료기관 특성을 보정하여 중환자실 간호사 배치수준과 중환자실에 입실한 뇌졸중 환자의 입원 30일 내 원내 사망의 관계를 뇌졸중 유형별로 분석하는 것이다.
본 연구는 건강보험심사평가원의 2018년 입원 환자 표본자료를 이용하여 중환자실의 간호사 배치수준과 뇌졸중 환자 원내 사망의 관계를 뇌졸중 유형별로 분석한 서술적 상관관계 연구이다.
연구대상은 건강보험심사평가원의 2018년 입원 환자 표본자료(HIRA-NIS-2018-0021)에서 추출했으며 Figure 1에 자료 추출 과정을 제시했다. HIRA-NIS 2018은 전국 요양기관이 2018년도에 입원 환자를 진료하고 건강보험심사평가원에 제출한 청구 내역에서 층화계통비례확률 방식으로 10%가 추출된 1,176,372명의 자료이다. 주진단이 뇌졸중이고 의료보장 유형이 건강보험 또는 의료급여인 환자 35,055명을 추출했다. 뇌졸중은 국제질병분류(ICD-10, International Classification of Diseases-10) 기준 I60.x (지주막하출혈), I61.x (뇌내출혈), I62.x (기타 비외상성 두개내출혈), I63.x (뇌경색증)로 정의했다[18]. 20세 미만 98명을 제외하고, 중환자실에 2일 이상 입실한 환자 6,091명을 추출했다. 입원 30일 이내 해당 의료기관 내 사망 여부를 측정하기 위해 2018년 12월 1일 이후 입원하거나 입원 30일 이내 전원한 환자 2,696명을 제외했다. 요양기관 현황자료에 누락 값이 있는 2개 기관에 입원한 2명을 제외하고 3,393명을 추출했다. 청구 자료와 요양기관 현황자료를 병합한 후 통계적으로 신뢰할 수 있는 추정을 위해 대상자가 10건 미만인 140개 기관 환자 517명을 제외했다. 추출된 환자 2,876명 중 뇌졸중이 주진단인 입원 에피소드가 2건 이상인 경우 2018년에 발생한 최초 입원 에피소드를 연구자료로 선정했다. 최종적으로 111개 의료기관에 입원한 환자 2,876명이 2018년도에 뇌졸중을 주진단으로 입원한 최초 에피소드 2,876건으로 이루어진 계층적 자료를 구성했다.
Figure 1
Criteria and process of subject selection.
중환자실 간호사 배치수준은 2018년 2분기 중환자실 간호관리료 등급으로 측정했다. 2분기 등급은 대상 기간의 4개 분기 중 연구대상 환자가 27.5%(791명)로 최다 분포한 1분기의 중환자실 간호사 수 대비 병상 수를 기초로 산출된 자료이다. 등급 구간의 간호사당 병상 수에 4.8[=3교대×(365/230)일]배 하면 3교대와 근무 일 수를 고려한 근무조당 간호사 1인당 병상 수를 추정할 수 있으며[13], 등급별 산출 결과는 supplementary table에 제시했다.
최종분석 모델의 간호등급을 구간 설정을 위해 먼저 상급종합병원과 종합병원의 간호등급의 빈도분석을 시행하였다. 상급종합병원과 종합병원은 1등급에서 4등급까지 동일한 간호사 수 대비 병상 수 기준을 사용하며, 본 연구에 포함된 상급종합병원 중 5등급인 기관은 없었다. 상급종합병원과 종합병원간의 비교를 위해 기준의 통일성을 유지하고, 빈도분석 결과를 반영하여 1등급(근무조당 중환자실 간호사 1인당 2.40 병상 미만), 2~4등급(2.40 병상 이상 4.22 병상 미만), 5~6등급(4.22 병상 이상 6.00 병상 미만), 7~9등급(6.00 병상 이상)의 4개 구간으로 분류하여 분석 모델에 사용했다.
성별은 남성과 여성으로, 연령은 20세 이상 39세 이하, 40세 이상 64세 이하, 65세 이상으로 분류했다. 의료보장 유형은 의료급여와 건강보험으로, 입원 경로는 응급실, 외래로 분류했다. 뇌졸중 유형은 출혈성 뇌졸중(I60~I62)과 허혈성 뇌졸중(I63)으로 구분했다[18]. 동반질환은 Charlson Comorbidity Index (CCI)를 사용해 측정했다. CCI는 행정자료를 토대로 동반질환을 측정하고 질병 부담 및 사례 구성을 위해 사용되는 대표적인 도구이며[19], 청구 자료를 이용해 사망률을 분석한 다수의 국내 연구에서 사용됐다[20]. CCI 산출 시 입원 에피소드를 구성하는 첫 번째 명세서에 포함된 상병을 이용했다. 뇌졸중으로 인해 발병 가능성이 있는 뇌혈관질환군과 반신마비군은 상병 산출 시 제외했다[21]. 빈도분석 결과 CCI 4점 이상은 관측치가 적어 3점 이상 범주에 포함하여 동반질환은 CCI 0점, 1점, 2점, 3점 이상으로 분류했다. 환자 수준 변수인 성별, 연령, 의료보장 유형, 입원 경로, 뇌졸중 유형, 동반질환은 연구의 최종 분석 모형에 모두 포함하였다.
의료기관 수준 변수는 2018년 입원 환자 표본자료에 포함된 요양기관 현황정보를 이용했다. 종별 유형은 상급종합병원과 종합병원으로 구분했다. 소재지는 서울특별시와 6개 광역시를 대도시, 그 외 지역은 중소도시로 분류했다. 병상 규모는 빈도 분석 시행 후 500병상 이하, 501병상 이상 700병상 이하, 701병상 이상 1,000병상 이하, 1,001병상 이상으로 구분했다. 100병상당 의사 및 간호사 수는 의료기관의 총 의사 및 간호사 수를 총 병상 수로 나눈 후 100을 곱한 값이다. 빈도분석 시행 후 100병상당 의사 수는 20명 미만, 20명 이상 40명 미만, 40명 이상으로, 100병상당 간호사 수는 80명 미만, 80명 이상 100명 미만, 100명 이상으로 분류했다.
입원 30일 내 원내 사망은 뇌졸중을 주진단으로 입원 후 30일 내 해당 의료기관에서 사망한 경우를 의미하며, 결과는 사망(1) 또는 생존(0)으로 구분되는 이분형 구조이다. 청구 자료에서 입원 후 30일 이내 사망한 경우 사망으로 구분했고, 입원 후 30일 시점에서 진료 결과가 계속, 이송, 회송, 퇴원인 경우는 생존으로 분류했다[20].
본 연구의 자료분석은 SAS 9.4 프로그램을 이용하여 유의수준 .05로 검정했다. 환자 및 의료기관 특성, 중환자실 간호사 배치수준은 빈도분석과 백분율로 확인했다. 뇌졸중 유형에 따른 환자 및 의료기관 특성의 차이, 환자 및 의료기관 특성과 중환자실 간호사 배치수준에 따른 환자 사망률의 차이를 확인하기 위해 뇌졸중 유형별로 χ2 test를 실시했다. 중환자실 간호사 배치수준과 뇌졸중 환자 사망의 관계를 조사하기 위해 환자 및 의료기관 수준 요인을 위계적으로 고려한 다수준 로지스틱 회귀분석을 수행했다.
연구 적정성에 대해 연구자 소속기관의 생명윤리위원회에 심의면제신청서를 제출하고 면제승인을 받았다(IRB-202003-0016-01). 본 연구에서 활용한 2018년 입원 환자 표본자료(HIRA-NIS-2018-0021)는 건강보험심사평가원 공공데이터 제공 심의위원회 심의 후 개별 의료기관이나 개인 등의 정보가 식별 불가능한 형태로 제공받았다. 연구결과는 보건복지부 및 건강보험심사평가원과 무관하다.
일반적 특성은 Table 1에 제시하였다. 분석 대상 중환자실 입실 뇌졸중 환자는 2,876명이며, 111개 의료기관에 입원한 것으로 나타났다. 65세 이상이 54.2%였고, 허혈성 뇌졸중이 46.3%, 출혈성 뇌졸중이 53.7%였다.
Table 1
Characteristics of Patients and Hospitals by the Type of Stroke (N=2,876)
환자 특성을 살펴보면, 허혈성 뇌졸중은 남성이 59.0%, 출혈성 뇌졸중은 여성이 50.7%로 더 많았으며(p<.001), 허혈성 뇌졸중은 65세 이상이 68.8%, 출혈성 뇌졸중은 40~64세가 52.1%로 가장 많았다(p<.001). 동반질환을 측정한 CCI가 3점 이상인 환자는 허혈성 뇌졸중 환자 중 14.7%, 출혈성 뇌졸중 환자 중 12.8%로 허혈성 뇌졸중 환자가 더 많았으며, CCI는 뇌졸중 유형에 따라 유의한 차이가 있었다(p=.002).
의료기관 특성을 살펴보면, 허혈성 뇌졸중은 상급종합병원이 50.8%, 출혈성 뇌졸중은 종합병원이 54.8%로 더 많았다(p=.003). 1,001병상 이상 의료기관 비율은 허혈성 뇌졸중 23.6%, 출혈성 뇌졸중 18.3%로 허혈성 뇌졸중 환자가 더 높았다(p<.001). 중환자실 간호관리료 1등급 비율은 허혈성 뇌졸중 24.3%, 출혈성 뇌졸중 20.7%였으며, 허혈성 뇌졸중 환자가 입원한 중환자실 간호사 배치수준이 비교적 높은 것으로 나타났다(p=.003).
환자 및 의료기관 특성, 중환자실 간호사 배치수준에 따른 환자 사망률 차이를 대해 뇌졸중 유형별 단변량 분석 결과, 의료보장 유형은 공통적으로 유의한 차이를 보였다(Table 2). 뇌졸중 유형별 사망률은 출혈성 뇌졸중 15.2%, 허혈성 뇌졸중 7.4%로 출혈성 뇌졸중 환자 사망률이 높았다(p<.001).
Table 2
Comparison of Patient and Hospital Characteristics of Survival and Death Group (N=2,876)
허혈성 뇌졸중 환자 중 사망자와 생존자 간 유의한 차이를 보인 환자 요인은 연령, 의료보장 유형, 동반질환이었고, 의료기관 요인은 종별 유형이었다. 허혈성 뇌졸중 환자의 연령별 사망률은 65세 이상 사망률(9.1%)이 가장 높았고(p=.002), 의료보장 유형에 따른 사망률은 의료급여 12.1%, 건강보험 7.0%로 의료급여 환자의 사망률이 높았다(p=.042). 동반질환에 따른 사망률은 CCI가 1점인 경우 11.9%로 가장 높았고(p=.024), 종별 유형에 따른 사망률은 상급종합병원 5.9%, 종합병원 8.8%로 종합병원 사망률이 높았다(p=.041).
출혈성 뇌졸중 환자 중 원내 사망자와 생존자 간 유의한 차이를 보인 환자 특성은 의료보장 유형, 의료기관 특성은 병상 규모였다. 출혈성 뇌졸중 환자의 의료보장 유형에 따른 사망률은 의료급여 22.4%, 건강보험 14.6%로 의료급여 환자의 사망률이 높았고(p=.030), 병상 규모별 사망률은 701~1,000병상에서 17.9%로 가장 높았으며, 1,001병상 이상은 10.6%로 가장 낮았다(p=.034).
상위수준인 의료기관 변수 중 순위 변수인 병상 규모, 100병 상당 의사 수, 100병상당 간호사 수, 중환자실 간호사 배치수준을 대상으로 Spearman 순위 상관 분석 결과, 상관계수 절댓값이 .5 이상으로 다중공선성이 존재할 수 있는 100병상당 의사 수와 병상규모 변수를 제외하고 중환자실 간호사 배치수준과 뇌졸중 환자 사망의 관계를 분석하였다. 중환자실 간호사 배치수준과 입원 30일 내 원내 사망의 관계를 뇌졸중 유형별로 분석한 결과는 아래와 같으며, 조건모형 2의 결과는 Table 3과 같다.
Table 3
Relationships between Nurse Staffing and In-Hospital 30-Day Mortality among Patients with Ischemic and Hemorrhagic Stroke (N=2,876)
기초모형은 독립변수를 투입하지 않고 종속변수만을 투입하여 분석한 모형이다. 허혈성 뇌졸중 환자의 입원 30일 내 원내 사망의 관계를 분석한 기초모형에서 전체 분산 중 상위수준 분산이 차지하는 비율을 의미하는 집단내 상관계수(Intraclass Correlation Coefficient, ICC)는 0.09로, 허혈성 뇌졸중 환자의 입원 30일 내 원내 사망에 영향을 주는 요인들 중 약 9.0%를 의료기관 수준의 변량에 따라 설명할 수 있음을 의미한다. AIC (Akaike Information Criterion)는 모형의 적합도를 의미하며 낮을수록 모형이 개선됨을 보여주는데, 기초모형의 AIC는 697.95였다. 임의효과의 절편 변동량이 0인 여부를 확인하는 검증이 유의하게 나타나(p=.041), 중환자실에 입실한 허혈성 뇌졸중 환자의 입원 30일 내 원내 사망은 의료기관 간 변이가 있으므로 다수준 분석은 타당한 것으로 판단된다.
조건모형 1은 허혈성 뇌졸중 환자의 입원 30일 내 원내 사망에 영향을 주는 환자 수준 변수인 성별, 연령, 의료보장 유형, 입원 경로, 동반질환 변수 5개를 투입한 모형이다. 고정효과에서 동반질환이 사망에 유의한 영향력이 있는 것으로 나타났다. AIC는 684.77로 기초모형보다 낮게 나타나 모형 적합도가 개선되었다고 볼 수 있다.
조건모형 2는 환자 수준 변수를 포함한 조건모형 1에 의료기관 수준 변수인 종별 유형, 소재지, 100병상당 간호사 수, 중환자실 간호사 배치수준 변수 4개를 투입한 최종 모형이다. 환자 수준 고정효과를 살펴보면, 동반질환 측정도구인 CCI가 0점인 환자 대비 2점인 환자의 입원 30일 내 원내 사망 위험이 낮게(Odds ratio [OR] 0.45, 95% Confidence interval [CI] 0.22~0.91) 나타났다(p=.027). 의료기관 수준 고정효과를 살펴보면, 중환자실 간호관리료가 1등급 대비 2~4등급 의료기관에 입원한 환자의 사망 위험이 낮게(OR 0.43, 95% CI 0.24~0.75) 나타났다(p=.003). AIC는 687.45로 기초모형 대비 환자 수준의 설명변수와 의료기관 수준 설명변수 투입으로 모형적합도가 향상되었음을 의미한다.
출혈성 뇌졸중 환자의 입원 30일 내 원내 사망의 관계를 분석한 기초모형의 ICC는 0.03으로, 출혈성 뇌졸중 환자의 입원 30일 내 원내 사망에 영향을 주는 요인들 중 약 3.0%를 의료기관 수준의 변량에 따라 설명할 수 있음을 의미한다. 출혈성 뇌졸중 환자 기초모형의 AIC는 1,315.91이었다.
조건모형 1은 허혈성 뇌졸중 환자의 조건모형 1과 마찬가지로, 환자 수준 변수 5개를 투입한 모형이다. AIC가 1,315.16로 기초모형보다 낮게 나타나 모형 적합도가 개선되었다고 볼 수 있다.
조건모형 1에 환자 수준 변수 4개를 투입한 최종 모형에서 환자 수준 고정효과를 살펴보면, 의료보장 유형이 건강보험 대비 의료급여인 환자의 입원 30일 내 원내 사망 위험이 높게(OR 1.81, 95% CI 1.11~2.98) 나타났다(p=.018). 의료기관 수준 고정효과를 살펴보면, 중환자실 간호관리료가 1등급인 기관에 입원한 환자 대비 5~6등급 의료기관에 입원한 환자의 입원 30일 내 원내 사망 위험이 높은 경향이 있었으며(OR 2.11, 95% CI 1.00~4.45). 경계수준 유의성을 나타냈다(p=.050). AIC는 1,313.17로 기초모형과 조건모형 1 대비 모형적합도가 향상 되었음을 의미한다.
본 연구는 국내 상급종합병원 및 종합병원 중환자실의 간호사 배치수준과 중환자실에 입실한 뇌졸중 환자의 입원 30일 내 원내 사망의 관계를 분석하였다. 2018년 입원 환자 표본자료에서 뇌졸중으로 입원한 20세 이상 환자의 17.4%가 상급종합병원 또는 종합병원 중환자실에 2일 이상 입원한 것으로 나타났다. 뇌졸중 환자의 안전을 보장하기 위해 중환자실에서 제공되는 의료 질을 적정 수준으로 유지해야 할 필요가 있다.
연구결과, 출혈성 뇌졸중 환자의 원내 사망 위험은 중환자실 간호관리료 1등급 대비 5~6등급 기관에 입원했을 때 높은 경향을 보였으며(OR=2.11, 95% CI=1.00~4.45), 경계수준 유의성이 있었다. 선행연구에서 중환자실 간호사 배치수준이 낮은 의료기관 대비 높은 의료기관에 입원한 환자의 30일 내 사망 위험이 0.13배(95% CI=0.03~0.61) 낮았으며[13], 의료기관 전체 100병상당 간호사 수가 증가할 때 원내 사망 위험이 0.99배(95% CI=0.98~1.00) 낮게 나타났다[3].
중환자실 간호사는 출혈성 뇌졸중 환자의 미묘한 신경학적 악화를 인식하고 신속한 중재를 제공하기에 핵심적인 위치에 있으므로 환자 결과에 영향을 미치는 중요한 역할을 한다[22]. 출혈성 뇌졸중 환자는 다양한 합병증이 예고 없이 빠르게 발생할 수 있으므로, 신경학적 검사를 면밀하게 수행하여 변화를 인식하는 것은 환자 생존 문제로 직결될 수 있다[22]. 호주의 19개 급성 뇌졸중 치료실에 입원한 환자를 대상으로 시행된 무작위 대조 연구에서 고열, 고혈당증, 연하 곤란 등과 관련된 간호 진단에서 도출한 근거 기반 간호중재가 뇌졸중 환자의 사망에 영향을 줄 수 있다는 사실이 밝혀졌다[23]. 이러한 점을 고려할 때 중환자실에 입실한 출혈성 뇌졸중 환자에게 제공되는 간호중재가 치료 결과에 민감한 영향을 줄 수 있을 것으로 사료된다.
그러나 현행 국내 중환자실 간호사 배치기준은 근무조 단위가 아닌 1일 기준으로 설계되어 있으며 주요 국가보다 현저히 낮은 수준이고, 배치수준을 높임으로써 얻는 의료기관의 경제적 유인이 부족한 것으로 파악된다. 종합병원의 중환자실 입원료 기준인 7등급 의료기관의 근무조 기준 중환자실 간호사당 병상 수는 6.00~7.20 병상이며, 최하등급인 9등급 기관은 중환자실 입원료의 15%(종합병원은 27.75%)를 감산할 뿐 구체적 처벌 규정은 없다[10]. 의료법에 따라 국내 중환자실 간호사 1인당 근무조별 담당할 수 있는 환자 수는 5.76명에 이르지만, 미국 캘리포니아 주는 중환자실 간호사의 최대 담당 환자 수를 2명으로 제한하고[24], 매사추세츠 주는 환자 안정성에 따라 1명 또는 2명을 담당하도록 규제하고 있다[25]. 주요 국가 사례를 참고하여 중환자실 근무조별 간호사당 최대 환자 수 규정, 미준수 기관에 대한 강력한 제재가 요구되며[26], 배치수준에 따른 입원료 가감률을 재검토하여 경제적 유인을 높일 필요가 있다.
본 연구는 중환자실 간호사 배치수준과 뇌졸중 환자의 사망과의 체계적인 관계를 보여주지 못하였다. 허혈성 뇌졸중 환자의 사망 위험은 중환자실 간호관리료 1등급 대비 2~4등급 의료기관에서 0.43배로 낮게 나타났다. 이는 중환자실 간호사 배치수준이 낮으면 뇌졸중 환자의 사망 위험이 증가할 것이라는 일반적인 예상과 반대되는 결과이다. 뇌졸중 환자의 치료 결과가 단순히 중환자실 간호사 배치수준에 의해서만 결정되는 것은 아니므로 본 연구에서 중환자실 배치수준이 높은 기관에 입원한 허혈성 뇌졸중 환자의 사망 위험이 낮은 원인은 규명될 필요가 있다. 연구자료에 포함되지 않은 증상 발생 후 의료기관 도착 소요시간, 의식 상태 등[27] 허혈성 뇌졸중 환자의 사망 관련 요인이 사망률에 영향을 미쳤을 수 있다. 본 연구결과는 향후 중환자실 간호사 배치수준과 뇌졸중 환자 사망의 관계를 확인하는 반복연구가 필요함을 보여주며, 결과가 나타난 원인에 대해 탐색할 필요가 있음을 시사한다.
본 연구결과에서 또 하나 주목할 점은 출혈성 뇌졸중 환자중 건강보험 대비 의료급여 환자의 사망률이 높게 나타난 것이다. 의료급여 환자는 건강 수준, 의료 접근성, 건강정보 이해능력, 복약순응도가 낮고[28] 의료이용 필요를 느꼈음에도 병원에 가지 못했거나 늦게 방문할 가능성이 높다고 보고되었다[29]. 따라서 의료급여 환자는 동반질환 관리, 증상 발생 후 의료기관 도착 소요시간 지체 등의 요인으로 적절한 시기에 치료를 받지 못하고, 질병 상태가 악화된 상태로 입원하여 사망률이 높을 수 있다. 의료급여 환자에게 건강정보 이해능력 향상을 위한 제도적 지원, 비급여 보장성 강화, 의료비 지원 제도 등을 활성화하고[29], 조절할 수 있는 뇌졸중 위험인자로 알려진 고혈압, 당뇨병, 심방 세동, 이상지질혈증, 흡연, 식이와 영양, 신체 활동 관리가 필요하다[30].
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 본 연구는 진료비 청구 자료를 기초로 원내 사망 여부를 측정하여 퇴원 이후 사망 여부는 파악할 수 없으므로 사망률 결과가 왜곡될 수 있다. 향후 행정자료를 활용하여 사망률 측정의 정확성을 높인 연구가 이루어져야 할 것이다. 본 연구는 CCI를 측정해 동반질환을 보정하였으나 청구 자료 특성상 뇌졸중 환자의 사망에 영향을 줄 수 있는 요인으로 알려진 증상 발생 후 병원 도착까지 소요시간, 입원 당시 상태, 생리학적 평가 등을 분석하지 못하였으므로 이를 고려한 반복 연구가 필요할 것이다. 또한, 의료기관에 따른 중환자실 입실 기준의 차이로 인해 연구대상의 포함 및 제외 여부에 영향을 미칠 수 있다. 마지막으로, 2018년 전체 입원 환자 수 중 약 10%가 포함된 표본자료를 기초로 2018년 2분기 중환자실 간호관리료 등급을 이용해 배치수준을 추정했으므로, 환자가 중환자실에 입실한 시점의 근무조별 간호사 배치수준을 정확히 파악할 수 없으며 결과를 일반화하거나 정책 결정의 근거자료로 사용하기에 제한점이 있다. 추후 연구에서는 환자가 중환자실에 입실한 동안 근무조별 간호사 대 환자 비율, 환자의 간호필요도를 수집하는 전향적인 연구를 제안한다.
본 연구는 중환자실 간호관리료 등급을 이용해 중환자실 간호사 배치수준을 파악하고 환자 및 의료기관 특성별 뇌졸중 환자의 사망률을 확인하며, 중환자실 간호사 배치수준과 뇌졸중 환자의 입원 30일 내 원내 사망의 관계를 분석하기 위해 수행되었다. 연구결과 중환자실 간호관리료가 1등급 대비 5~6등급인 기관에 입원한 출혈성 뇌졸중 환자의 사망 위험이 높은 경향이 있었다. 이는 근무조 기준 중환자실 간호사 1인당 2.40병상 미만을 담당한 의료기관 대비 4.22병상 이상 6.00병상 미만을 담당한 의료기관에 입원한 출혈성 뇌졸중 환자의 사망 위험이 높은 경향이 있었음을 의미한다. 그러나 중환자실 간호사 배치수준과 뇌졸중 환자의 사망은 체계적인 관계를 보여주지 못하였다. 향후 뇌졸중 환자가 중환자실에 입실한 기간의 근무조별 간호사 대 환자 비율, 간호필요도를 측정한 전향적 연구가 시도될 필요가 있다. 중환자실에 입실한 뇌졸중 환자에게 효과적인 간호를 제공할 수 있는 근거 기반 배치기준을 제도적 차원에서 검토하여 중환자실에 적정 수준의 간호사를 확보해야 한다.
Nurse-to-Bed Ratio in Intensive Care Units by Hospital TypeSupplementary Table
이 논문은 제1저자 김주은의 석사학위논문의 일부를 발췌한 것임.
This article is based on a part of the first author's master's thesis from Ewha Womans University.
