본 연구의 참여자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 참여자들은 상급종합병원과 종합병원에서 현재 1년 이상 보험심사업무를 담당하고 있는 간호사이며, 모두 여성이고, 간호사 근무경력은 10년 이상(42.1%)이 많았으며, 보험심사간호사 경력은 5년 미만(42.1%)이 가장 많았다. 최종학력은 간호학사가 14명(73.7%), 석사 이상이 5명(26.3%)이었다. 총 3회의 포커스그룹 인터뷰를 분석한 결과 보험심사간호사들의 소진 경험에 대해 범주 6개, 하위범주 14개, 개념 37개가 도출되었으며, 구체적으로는 소진의 원인 3개 범주, 8개 하위범주, 23개 개념과 소진의 영향 3개 범주, 6개 하위범주, 14개 개념이 도출되었다.

Table 1
General Characteristics of Participants (N=19)

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1. 소진의 원인

첫 번째 영역인 소진의 원인에 대한 범주, 하위범주, 그리고 개념은 Table 2와 같다.

Table 2
Burnout Experience of Insurance Review Nurses: Causes of Burnout

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1) 개인 내적 요인

(1) 부족한 심사역량에 대한 체감

보험심사 업무는 학교나 임상에서 전혀 접하지 않았던 새로운 영역의 간호사 업무로, 대상자들은 업무가 생소할 뿐만 아니라 처음에는 업무 파악이 어려워 자신의 역량에 한계를 느꼈고, 각종 관련 법규, 심사지침, 보건복지부 고시 해석에 대한 파악이 더딤으로 인해 자신이 쓸모없는 사람이 된 듯한 느낌을 가졌다. 자신이 맡은 진료과 심사를 처음부터 끝까지 책임져야 하는 것과 그와 연관된 갈등에 자신이 관여해야 하는 상황으로 심적 부담감을 느꼈으며, 자체적으로 업무 로테이션이 되어 다른 진료과의 심사를 할 경우에 경력간호사일지라도 그 진료과 심사에 대해 다시 숙지해야 하는 것에 소진을 경험하였다.

혼자 바로 투입되어 혼자 심사했는데…. 그때는 절 아무도 신경을 안 썼어요. 고시 기준을 봐도 모르겠는데 이전 심사한 선생님한테 가서 물어보면 ‘고시기준 읽어봐’ 이러면 끝인 거예요. 혼자 업무를 감당한다는 것이 너무 힘들었던 것 같아요. 내가 여기 왜 왔나 그런 생각을 할 정도였거든요.(참여자 2)

(2) 좁은 공간 속 닫힌 마음

참여자들은 심사업무 특성상 다른 간호 부서로 로테이션이 적고, 같은 심사과 공간에서 일하는 동료라 할지라도 서로 협력하는 업무보다는 각자의 일을 홀로 감당하는 상황으로 서로에게 무관심해지며 쉽게 다가가지 못하고 해소되지 않은 묵은 감정들이 겹겹이 쌓이고 감정의 골이 깊어져 갈등을 겪고 있었다. 또한 본인의 업무 이외에 동료의 심사를 대신 하게 되었다가 의도치 않은 삭감으로 인해 갈등을 경험했으며 병원 수익과 직결된 업무이기 때문에 주눅이 들고 움츠러드는 자신을 발견하게 되면서 소진을 경험하였다.

병동은 3교대 근무를 하니까 이제 여러 사람과 다 번갈아 가면서 같이 근무를 하는 환경인데 반면에, 여기는 각자 개인 일만 하면 되고 한 군데에 너무 오랫동안 사람들이 같이 일을 하다 보니까 감정이 쌓여 있는 사람들도 있고, 또 그걸 해소를 잘 안 시키고 그냥 그 상태로 오랫동안 있다보니 (감정들이) 안으로 다 쌓이는 것 같아요.(참여자 1)

2) 대인관계 요인

(1) 제 역할을 하지 않는 타 부서

보험심사간호사 업무는 환자를 직접 대면하지 않으면서 각종 서류 업무가 많고 타 부서와 업무상 긴밀한 협조가 절실히 필요하다. 그러나 타부서간 협조가 이루어지지 않아 삭감되는 상황이 발생하여 힘들며, 의사의 의학적 판단과 보험 고시 인정기준 사이에 기준이 맞지 않아 생기는 갈등으로 소진을 느낀다고 하였다. 또한 민원처리 부서 등 각자의 업무가 있음에도 불구하고 보험과 관련된 모든 업무를 심사과로 부당하게 떠넘기고 보험인정기준에 대해 매번 교육하여도 반복적으로 시정이 되지 않는 처방 발행 부서들과의 관계로 인해 소진을 느낀다고 하였다.

삭감되어(이의신청을 위해) 의학적 판단도 중요하니(의사 선생님께) 소견서를 좀 써 달라고 하면은, ‘내가 그걸 왜 쓰냐 그거를 삭감시킨 심평원이 이상한 거다’…. (이런 일이) 지속되다 보면 마치 우리가 심사를 잘하지 못해서 그런 것처럼 인식을 해버리고…. 우리가 삭감에 대해 늘 말을 해야 하는 입장이라 (의사들은) 심사기준보다 의학적 판단을 더 중요시하는 경향이 있어요.(참여자 17)

(2) 나를 무시하는 거친 언행

급변하는 의료현장에서는 신의료기술, 고가의 치료재료 등 최첨단의 의학적 시술 행위나 치료재료들을 사용하게 되는데 이 때 급여가 되지 않는 경우가 많아져 진료비에 대한 불만을 가진 민원인들은 보험심사간호사에게 폭언을 하고 이러한 언어폭력으로 소진을 경험하였다. 또한 삭감상황에서 의사와의 갈등, 상사의 강압적인 언행들이 힘들었으며 대면보다는 전화로 의사소통을 해야 하는 업무 특성으로 인해 의사소통이 원활하게 되지 않고 전화로 느껴지는 무시와 무례함으로 소진을 경험하였다.

(비급여인 상황인데) 그냥 들어오면서부터 큰 소리를 내면서 환자는 급여를 해 달라고 소리치고…. 이게 보험 기준에 맞지 않아 안 된다고 하면 쌍욕이 막 날아오고 그 얘기를 자기가 원하는 대답이 나올 때까지 큰 소리를 계속 내면서 그렇게 하는 환자와 보호자들이 있어요.(참여자 1)

3) 직무 요인

(1) 삭감에 좌우되는 업무성과

보험심사간호사들이 심사업무를 수행할 때 가장 두려운 것은 청구한 보험이 삭감되는 상황, 특히 자신의 실수로 삭감이 될 때는 숨이 안 쉬어질 정도의 답답함을 느꼈고, 환자를 위하여 열심히 애쓰며 심사하였지만, 삭감이라는 결과로 한순간에 자신의 역량이 평가 절하되는 상황들이 반복되면서 소진을 경험하였다.

삭감이나 민원이나 특히 의사들하고 의사소통 안 되고 막 이런 상황이 될 때… (중략) …이렇게 혼자만 동동거리는 그 느낌이 우리는 잘해야 본전인 그런 느낌이에요. 그래서 조금만 못 하면 다 내 탓이고, 잘해 놓으면 그냥 원래 그냥 이건 잘 해야 하는 거예요.(참여자 6)

(2) 청구날짜에 쫓기는 답답한 업무

보험심사간호사들은 건강보험심사평가원, 보건복지부, 국민건강보험공단 등 외부기관과 밀접한 관계를 유지하면서 수시로 변화하는 의료보험정책에 대해 민감하게 대응해야 하는 등 기존의 임상간호사 업무와 전혀 다른 생소한 심사업무로 인해 어려움을 호소하였고, 늘 쳇바퀴 돌듯이 환기되지 않는 업무를 하며, 최종적으로 심사를 한다는 이유로 민원인에게 사과해야 하는 등 민원업무를 담당하고, 꼭 정해진 청구날짜에 심사를 완료해야 하기에 늘 쫓기듯 일하는 직무 상황으로 인해 소진을 경험하였다.

(업무는) 죽지 않을 만큼 줘요. 딱 죽지 않을 만큼 줘요… (중략) …어떻게 하든지 그 일을 청구날짜에 맞추어 끝내야 되기 때문에 초과근무 정말 많이 했어요… (중략) …살아남아야 하니까 그럴 시간도 없어 앉았다 일어나면 밤인데 뭐 어떡해 몇 년을 그렇게 살았어요.(참여자 7)

(3) 갖춰지지 않은 전산 시스템

건강보험심사평가원은 전산시스템 개발로 전산 심사업무가 확대되고 의료계 인프라 구축을 위한 청구 방법 개편과 각종 선별급여, 보장성 강화를 위한 각종 유형, 진료와 관련된 평가 등을 연계한 전산시스템을 구축하여 심사를 진행하고 있지만, 일선 의료기관의 시스템은 이에 미치지 못하여 고시가 바뀔 때마다 아날로그 방식으로 진료과에 교육하며 일일이 수작업을 해야 하는데, 이로 인해 소진을 경험하였다.

고시가 나서 전산에 반영해야 하는 업무는 우리가 고시를 다 파악하고 분석해서 전산정보과에 작업 요청하여 업무에 반영을 해요… (중략) …그런데 예기치 못하게(전산) 프로그램이 잘못 구현되어 수납금 차이가 사례별로 발생을 하면 그때그때 상황을 봐가면서 프로그램 일일이 수정하고 그래야 해요. 전산하면 딱 자동으로 될 것 같은 데 절대 그게 아니에요. 이런 일들이 벌어질 때마다 스트레스가 엄청 많이 쌓이죠.(참여자 15)

(4) 정답 없는 문제

현재 건강보험의 각종 요양급여 기준을 여러 기관에서 관리하는데 기관마다 명확하지 않은 기준을 제시하는 경우가 있어 보험심사간호사들은 심사기준 적용 시에 어려움을 느꼈으며, 특히 환자가 건강보험심사평가원에 민원을 제기하면 기존 비급여에서 급여로 인정되는 사례들이 있어 환자의 불만을 보험심사간호사가 온전히 다 떠맡아 이로 인해 소진을 경험하였다. 또한 진료과별로 심사업무량과 청구 건수, 난이도, 의사들의 협조 정도 등이 다르기 때문에 어려운 진료과를 맡은 경우에는 한 진료과를 오랫동안 심사하다 보면 더욱 소진을 경험할 수밖에 없다. 그러나 심사과 내에 업무분장에 대한 기준이 없고 의사들의 반대로 자체적으로 로테이션이 되지 못하고 계속 힘든 진료과를 심사해야 하는 담당자들은 이로 인해 소진을 경험한다고 진술하였다.

(진료과에서 의사들이) 뻔히 답이 나오는 것은 알아서 잘 쓰지만 애매한 것을 물어본단 말이에요. 저희한테 (사례별이라) 답이 없는데 답을 원하시는 거예요… (중략) … 저희도 사례별이라 모호하게 말할 수 밖에 없고 그러다 보니 계속 뭔가 서로 불만만 쌓이는 거 같아요.(참여자 6)

2. 소진의 영향

두 번째 영역인 소진의 영향에 대한 범주, 하위범주, 그리고 개념은 Table 3과 같다.

Table 3
Burnout Experience of Insurance Review Nurses: Impacts of Burnout

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1) 개인의 삶에 미치는 영향

(1) 정신 및 신체 증상 경험

보험심사간호사들은 장시간 컴퓨터에 앉아 근무해야 하는 근무환경과 타 부서와 의사소통을 해야 하는 업무로 인해 소진을 겪게 되면서 두통, 안(眼)장애, 수면장애, 근골격계질환 등의 신체적 증상을 경험하게 되고 정서적으로 화가 나고 짜증이 많아지고 우울감 및 무기력감에 빠져 일상생활에 의욕이 상실된다고 진술하였다.

안구 건조에 어깨도 아프고 허리도 아프고 목도 잘 안 돌아가고.(참여자 10)

욕설도 하는 사람(민원인)들이 있잖아요. 그런 욕설에 자주 노출되다 보면 들을수록 계속 우울감에 빠지게 되는 것 같거든요… (중략) …제 입장에서는 감정노동에 시달려 그 상황이 너무 싫은 거예요. 그런 상황들이 비참하고 우울하죠.(참여자 4)

(2) 가족에게 감정이 투사되거나 소홀해짐

보험심사간호사들은 직장에서 소진을 경험하는 것과 관련하여 가정에서의 역할을 제대로 감당할 수 없게 되고 직장 일로 인해 쌓여 있던 부정적 감정들이 가족에게 투사되어 짜증을 내며, 가족이 항상 우선순위에서 밀려나게 되는 상황들이 반복적으로 이루어져 가정에 충실하지 못한 삶을 살게 된다고 진술하였다.

이제 막 고시가 막 쏟아져 올 때는… (중략) …진이 빠져서 집에 가면 가족들이 이제 불편한 거죠. 아무것도 해주기가 힘든 거예요. 그러다 보면 저도 모르게 힘드니까 짜증 투로 말이 나가고 그럼 이제 아이들이 엄마는 왜 맨날 저럴까 그래서 가족들한테 미안한 마음이 있죠. 못 해준 거에 대해서 몸도 마음도 지치고….(참여자 9)

2) 대인관계에 미치는 영향

(1) 위축 되어지는 나

보험심사간호사는 소진의 영향으로 진료과나 동료들과의 관계에 있어서 자신도 모르게 자존감이 떨어지면서 남의 눈치를 보게 되며 점점 더 위축되어지고 남의 눈치를 보게 되며 광범위한 인간관계를 못 하고 축소된 인간관계를 하게 된다고 진술하였다.

그 삭감 얘기하려고 시간 보고 이렇게 분위기 보고 최적기에 진료과에 갔는데 너무 그냥 당연하듯이 우리가 잘못한 것처럼 일 처리가 그렇게 던져지는 것이 자존심 상하기도 하고, 아침부터 와서 삭감 이야기한다고(짜증을 내고) 그러면 죄인이 되는 거예요.(참여자 2, 15)

(2) 가면을 쓰고 있는 나

보험심사간호사들은 삭감으로 인해 상사에게 쓴소리를 듣게 되면서 상사에 대한 부정적 이미지를 갖게 되고, 타 부서 및 의료인과의 관계에서도 부정적인 감정을 경험하지만, 겉으로는 표현하지 못하는 이중적인 모습으로 살고 있다고 진술하였다.

가식적으로 그냥 내가 이 사람 싫지만, 이 사람 상대하고 싶지 않지만, 그냥 웃으면서 얘기를 하고 내가 이중인격이 되는 거 같은 그런 느낌이 들어요.(참여자 2)

3) 업무에 미치는 영향

(1) 업무 성과가 감소됨

보험심사간호사들은 힘들게 반복되는 업무로 인해 의욕이 상실되어 일에 집중이 안 된다고 하였으며, 힘든 업무 상황에서 실수가 많아지고 일이 자꾸 지연되어 근무 외 시간에 일을 해야 한다고 하였다.

내가 힘들고 그런 상황에서 내가 실수해서 잘못 삭감되어서 오면, 다른 것보다 삭감이 올 때 진료과를 찾아가기도 그렇고….(참여자 1, 7)

너무 막 그렇게 힘듦이 막 몰아쳐 왔을 때 그냥 지금 당장 할 일이 너무 많아 가지고 여력이 없거든요… (중략) … 밀린 일을 해결하기 위해 일찍 출근하고 저녁에 늦게 가고주말에도 다 나와서 일해야 하고….(참여자 6)

(2) 업무를 떠나고 싶은 갈망

보험심사간호사들은 업무와 인간관계에 모두 지쳐 이직을 원하고 있었으며, 이직할 상황이 안 되는 경우에는 휴직이라도 해서 업무를 떠나고 싶다고 하였다.

내가 여기서 잘하고 있는 건가 그런 생각이 들면서 여기를 나가야 하나 그런 생각이 들어요… (중략) …신랑도 교대근무를 하고 있어서 저까지 교대근무를 하면 아기를 봐줄 사람이 없어서 육아휴직을 해야 하나 하는 생각도 해요.(참여자 2)

정말 힘들었어요. 인간관계 때문에. 말 그대로 일보다 사람 때문에 더 힘들었거든요. 진짜 일 그만둬야 할지 말아야 할지 고민까지 할 정도였어요.(참여자 16)

본 연구는 국내의 상급종합병원 또는 종합병원에 재직 중인 보험심사간호사들을 대상으로 포커스그룹 인터뷰를 통해 소진의 원인과 영향을 심층적으로 확인하였다. 본 연구의 주요 결과를 중심으로 논의하면 다음과 같다.

보험심사간호사의 업무는 타 부서와 긴밀한 업무 협조가 이뤄져야 함에도 불구하고 타 부서의 보험심사 업무에 대한 이해 부족으로 인해 업무 스트레스가 과중되고 있다. 이는 선행연구들[5, 16]에서 보험심사간호사들은 의사와의 갈등, 업무량 과중, 상사와의 갈등, 청구업무 수행과 관련된 갈등, 보험자 단체인 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원과의 갈등으로 스트레스를 경험한다고 보고된 것과 유사한 결과이다. 본 연구에서는 이러한 소진의 원인들을 개인 내적 요인, 대인관계 요인, 직무 요인으로 범주화하였다.

소진의 원인 중 개인 내적 요인 첫 번째로 ‘부족한 심사역량에 대한 체감’은 지금까지의 임상간호사 업무와는 전혀 다른 행정업무를 수행해야 하고 고시가 난해하여 보건복지부에서 제시하는 보험인정에 대해 행정해석을 해야 할 때 잘 모르면 스스로 쓸모없는 사람이 되는 느낌, ‘내가 바보인가?’ 하는 자책과 관련해서 소진을 경험한다고 하였다. 또한 병원에 보험심사간호사들의 수는 많지만 환자의 진료비 책정부터 사후 삭감이 되는 뒤처리 과정까지 자신이 맡은 진료과의 일은 오롯이 나 혼자서 해내야 하는 부담감으로 소진을 경험하고 있었다. 이는 기관별로 혼자서 외롭게 모든 것을 맡아 근무하다 보니 외로운 외딴 섬 같다고 진술한 HIV 감염인 상담간호사의 소진 경험 연구결과와 유사하였다[17]. 보험심사간호사 업무는 혼자 감당해야 하는 업무로 보험인정 기준에 대해 파악하고 결정해야 하며, 심사에 대한 경력이 오래되었을지라도 다른 진료과에 대한 심사를 할 경우에는 늘 새로운 일처럼 심사에 대한 자신감 부족으로 소진을 경험하고 있었다. 따라서 보험심사간호사들이 어렵게 여기는 고시나 홀로 고민하며 해결해야 하는 어려운 상황에서 문제를 같이 해결할 수 있는 심사과 자체 내 팀워크의 정비와 프리셉터 제도와 같은 인적자원관리제도 등이 필요함과 동시에 긍정심리역량이 소진에 음의 영향을 미친다는 선행연구결과[7]에 근거하여 개인의 긍정심리역량 강화를 위한 노력도 필요할 것으로 사료된다. 그러나 프리셉터 간호사 또한 내 편이 없는 ‘흔들리는 커리어’로 홀로 견디며 소진을 감당한다는 프리셉터 간호사의 소진 경험[18]을 참고하여 보험심사과 내에 프리셉터 제도를 도입하는 경우 다각적인 차원에서의 고려가 필요할 것으로 보인다. 그리고 보험심사간호사의 과도한 책임감을 덜고 새로운 파트에 대한 두려움을 극복하기 위해서는 도전적인 활동이 간호업무에 대한 긍정적인 인식을 초래하여 결국 업무에 만족할 수 있게 해주므로[19], 보험심사간호사에게 업무에 대한 성취 욕구를 자극할 수 있는 새로운 기회들을 지속적으로 제공할 필요가 있겠다.

소진의 개인 내적 요인 두 번째는 ‘좁은 공간 속 닫힌 마음’으로 보험심사간호사는 좁은 심사공간에서 일하면서 보험심사업무의 특성상 동료의 휴가 등 빈 자리에 대한 인력이 보충되지 않기 때문에 다른 진료과 파트의 심사를 해야 하는 상황을 빈번히 경험하고 있었다. 그러나 타 진료과 심사를 하였을 경우 본인의 잘못으로 이것이 삭감으로 이어지다 보면 서로 간에 ‘감정의 골이 쌓여’, 다른 진료과의 심사를 대신 하는 것에 대해 큰 심적 부담감을 느끼고, 이런 일들이 반복되면서 같은 공간에 있는 동료들과의 관계에서 본인이 ‘스스로 움츠러들면서’ 소진을 경험하고 있었다. 이는 보험심사간호사들이 소진 과정에서 체험하는 직무 스트레스 요인으로 청구업무에 대한 심리적 부담, 업무상 갈등 등을 제시한 선행연구들의 결과들[5]과 같은 맥락에서 이해될 수 있다.

보험심사간호사가 경험하는 소진의 원인 중 대인관계에서 오는 첫 번째 요인은 ‘제 역할을 하지 않는 타 부서’로 인해 소진을 경험하였다. 병원은 다양한 직종과 전문분야가 많은 기관으로 한 조직 내 전문분야가 많을수록 갈등을 더 많이 겪는 것으로 보고되고 있다[20]. 이에 다양한 부서들과 접촉하는 보험심사간호사들은 일반적인 임상간호사들과는 또 다른 유형의 업무 스트레스를 경험하고 있는 것이다. 그러므로 제 역할을 하지 않는 타 부서와 보험심사간호사 사이에서 겪는 갈등을 해소하기 위해서는 각 부서의 직무에 대한 명확한 구분이 이루어져야 하겠으며, 이를 위해서는 각 부서 간 협의를 통하여 업무 범위를 명확히 설정하는 것이 필요하겠다.

소진의 원인 중 대인관계에서 오는 두 번째 요인은 보험심사간호사를 ‘무시하는 거친 언행들’이었다. 보험심사간호사 업무는 병원 수익에 직접적으로 영향을 끼치게 되어 삭감이 오는 경우, 오롯이 그 파트를 담당하는 보험심사간호사의 역량으로 판단하여 상사와 의사들로부터 강압적인 말과 행동으로 상처를 받았으며, 진료과에 소견서 등을 받으러 갔을 때 개인적인 모욕감을 받아 자신이 삭감을 시킨 죄인이 된 듯한 느낌을 경험하고 있었다. 이러한 결과는 선행연구[21]에서 보험심사간호사의 업무 스트레스로 의사와의 갈등, 상사와의 불만스러운 관계 등의 의사소통이 제시된 것과 일맥상통하였다. 또한 환자와 보호자는 급여로 처리해달라며 자기가 원하는 답이 나올 때까지 보험심사간호사들에게 큰소리로 억지 쓰며 쌍욕을 하기도 하였다. 본 연구결과 보험심사간호사가 경험하는 거친 언행들은 간호사들이 겪는 의료기관 내 언어폭력에 대한 선행연구[22]에서 보호자, 환자, 의사, 직속 상사, 동료 간호사의 순으로 그들로부터 언어폭력을 가장 많이 당하였고 욕설, 위협하는 말과 공격적인 말, 무시하는 말, 반말, 큰소리 지름 등의 언어폭력을 경험한 것으로 제시된 결과와 유사하였다. 환자의 부당한 요구나 폭력적인 말로 인해 상처를 받고 환자로부터 신체적 위협을 많이 경험할수록 소진의 정도가 높으므로[9], 보험심사간호사들을 언어적 폭력 등으로부터 보호하기 위한 제도적 장치 마련이 필요하다. 그리고 본 연구결과에서 제시된 갈등들 중 일부는 간호사를 전문직으로 인정하고, 간호사를 파트너로 인정하여 협력하고 상호존중 한다면 어느 정도 개선될 수 있는 것들로 보여진다. 또한 직속 상사로부터 받는 언어폭력으로 인해 분노, 불쾌, 당황스러움, 굴욕감을 느꼈다고 제시한 본 연구결과는 선행연구[8]에서 폭력에 노출된 경험이 정서적 반응을 유의하게 높인다는 결과와 같은 맥락에서 이해될 수 있다. 따라서 언어폭력에 자주 노출되면 소진을 더 많이 경험하고 직무만족을 떨어뜨리게 되므로 보험심사간호사에게도 언어폭력 예방을 위한 제도가 반드시 필요하며 폭력에 노출된 후의 스트레스 관리 및 정서적 지지를 위한 접근이 반드시 이루어져야 하겠다.

보험심사간호사의 직무를 통해서 오는 소진의 원인 중 첫 번째 요인은 ‘삭감에 좌우되는 업무성과’로, 대부분 보험심사간호사는 당장의 업무성과가 ‘삭감’이라는 명목으로 보여지는 것에 대해 많은 스트레스와 심적 부담감을 많이 느끼고 있었다. 본 연구결과에서도 제시한 바와 같이 연구참여자 중에는 심사결정서를 확인할 때마다 두렵고 숨이 안 쉬어질 정도의 답답함을 호소하는 간호사도 있었는데, 본 연구참여자들은 모두 공통적으로 삭감에 대한 두려움이 주된 소진의 원인이라고 표현하였다. 그동안 보험심사간호사들을 대상으로 한 선행연구들은 대부분 양적연구로 갈등, 부담감 등의 단어로 제시되었으나, 본 연구를 통해 삭감에 대한 두려움이 소진의 주요 원인이라는 것을 확인하였다는 점에서 의의가 있다

보험심사간호사의 직무 관련 소진의 원인 중 두 번째는 ‘청구날짜에 쫓기는 답답한 업무’로 보험심사는 기존의 임상간호사의 업무와 전혀 다르다 보니 업무 자체가 ‘생소한 심사업무’, ‘환기되지 않는 업무’, ‘민원업무에 대한 답답함’과 관련해서 소진을 경험하고 있었다. 특히나 의료기관별로 약간씩 차이는 있지만 한 달에 2~3번씩 보험 청구를 해야 하기 때문에 청구날짜를 맞추려고 보험심사간호사들이 주말과 평일 초과근무로 인해 늘 지쳐있는 것이 현실이다. 이는 청구날짜를 맞추기 위해 일과 후나 주말에도 근무하여 과중한 업무량으로 인해 소진을 경험한다는 선행연구결과[2]와도 맥락을 같이하며, 병원 진료 수입의 누수를 방지하고 최대한의 병원 수익증대가 일어나도록 해야 하는 업무이기 때문에 직무로 인한 스트레스가 상당히 높다는 선행연구결과[23]와도 일맥상통한다. 또한 보험심사간호사의 주 업무가 행정적인 업무이기 때문에 문서작성과 기타 보고서 작성 등에 대한 생소한 용어와 새로운 업무로 인해 당혹감을 많이 경험하였으며, 한 가지 일에 몰두하면 빠져나올 수 없는 업무의 특성과 관련하여 환기되지 않는 업무에 대하여 힘들어하였다. 따라서 이러한 요인을 감소시키기 위해서는 처음 업무에 투입 시 심사와 관련되지 않는 기타 행정업무에 대해서도 사전교육이 이루어져야 할 필요가 있다.

직무를 통하여 오는 소진 요인의 세 번째는 최첨단 컴퓨터 및 정보 기술의 활용으로 병원은 최첨단 정보화가 이루어졌음에도 불구하고, ‘갖춰지지 않는 전산 시스템’과 관련해서 소진을 경험하였다. 이러한 결과는 전산 업무가 여러 가지 변수들이 있고 의료기관의 형태나 투자, 규모, 사용자 수준에 따라 시스템의 편차가 커 건강보험심사평가원과의 정보 교환에 어려움이 있다고 제시된 선행연구결과[24]와 유사하였다. 최근 건강보험심사평가원은 호스피스, DRG 등 청구 방법 개편을 비롯하여 각종 평가와 연계하여 자율형 분석심사 사업을 시도하고 있으며 전산으로 약제 등을 걸어 전산 심사를 하고 있으나[25], 의료기관의 진료 형태나 전산 수준은 미비한 실정이다. 이에 병원의 적극적인 전산시스템 개발이 필요하며, 병원의 전반적인 업무를 이해하는 간호사를 전산실에 투입하게 된다면 훨씬 프로그램 개발 및 업무 적용이 효율적 · 효과적일 것으로 사료된다.

직무를 통하여 오는 소진의 원인 중 네 번째 요인은 ‘정답 없는 문제’가 도출되었다. 보험심사간호사들은 정답이 없는 심사기준에 대해 정답을 원하는 진료과의 요구로 갈등을 겪고 있었으며, 모호하여 정답이 없는 기준을 심사에 적용해야 하는 어려움으로 소진을 경험하고 있었다. 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 자동차보험, 고용 산재보험 등 여러 기관에서 각각의 고시들이 시행일에 근접하게 수시로 발표되며, 보험 유형별로 상이하게 적용되는 경우가 많고, 또한 고시가 난해하여 각각 다르게 이해되어 건강보험법을 일일이 찾아봐야 만이 해석할 수 있기에 심사업무 경험이 많은 경력간호사라 할지라도 매번 긴장하며 소진을 경험하고 있었다. 이는 종양병동 간호사의 소진 체험 연구[26]에서 연차가 높아질수록 책임량은 증가하면서 업무가 버거워짐으로 ‘갈수록 태산’이라는 것을 느끼는 상황과 유사한 부분이 있었다. 역할갈등에 관한 선행연구[10]에 따르면 보험심사간호사들은 역할갈등 중에서도 업무 갈등을 가장 높게 경험하고 있었는데 심사업무를 하면서 업무의 성질이 다른 여러 부서와 업무를 조정하는 과정에서의 마찰로 역할갈등이 발생한다고 하였다. 보험심사간호사의 또 다른 역할갈등 원인 중의 하나는 보험인정기준이 이렇게 사례별이다 보니 환자의 경제적인 여건 등을 살펴 최대한 보험으로 청구해주고 싶은 마음과 삭감으로 역풍을 맞을까 두려운 마음이 공존하게 되면서 심사 시 보험심사간호사들은 딜레마를 경험하기도 하였다. 따라서 환자 사례별로 보험적용 기준이 다른 특성을 고려하여 다양한 사례별 기준을 학습할 수 있는 기회를 제공하는 등 보험심사간호사의 업무역량을 강화하고 전문성을 향상시키기 위한 노력이 이루어져야 하겠다. 또한 보험심사간호사들은 보험심사과에서 자체적으로 시행하는 로테이션에 대한 규정이 없고 의사들이 심사담당자들의 로테이션을 반대하거나, 심사과의 상황에 따라 로테이션이 되는 상황들로 인해 늘 다음 업무에 대한 불안감과 새로 익혀야 하는 업무에 대한 긴장, 공평하지 않은 업무에 대한 불만들로 스트레스를 경험하고 있었다. 따라서 청구 건수, 심사의 난이도, 업무량 등에 대한 정확한 분석에 근거하여 적절한 보험심사과의 로테이션 원칙을 마련할 필요가 있을 것으로 보인다.

보험심사간호사가 경험하는 소진은 개인의 삶, 대인관계, 업무에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 먼저 개인의 삶에 미치는 영향으로는 ‘정신 및 신체 증상 경험’이 도출되었는데, 이는 간호사의 소진과 관련하여 신체화 증상으로 두통 증상, 불면 증상, 소화 증상을 제시한 선행연구결과[27]와 유사하였다. 건강문제를 가진 상태로 계속해서 일을 하면 더욱 건강이 더 나빠지고 직무능력이 감소하므로[28], 개인의 건강문제는 보험심사업무에 직접적 관련이 있음을 인지하여 개인의 건강을 관리하고 증진하는 개인적인 노력과 함께 실내조명, 컴퓨터의 화면 밝기 등[29], 보험심사간호사의 업무 특수성과 관련된 환경과 물리적인 요인에 대한 조직적 차원의 관심과 개선이 이루어져야 하겠다.

소진이 개인의 삶에 미치는 영향의 두 번째 요인은 ‘가족에게 감정이 투사되거나 소홀해짐’이 도출되었다. 이는 종양 병동 간호사의 소진 경험에 관한 연구[26]에서 ‘일인다역으로 부대낌’이 제시된 것과 유사한 결과로, 업무를 병행하면서 가정의 주부 역할, 엄마 역할 등에 대해 완벽하게 하지 못하고 일-가정에서 재충전 기회 없이 반복되는 업무가 이어지다 보니 또 다른 피해자인 가족에게 미안함으로 더 지쳐가는 것을 알 수 있었다. 가족 친화 경영이 기혼여성 간호사의 재직 의도를 증가시킨다는 선행연구결과[30]에 근거하여 보험심사간호사의 처우 개선책으로 양육지원, 유연근무제도 등 가족친화제도를 적극적으로 도입하여 일과 가정에서 느끼는 갈등을 낮추고 개인 및 가족생활을 지원할 수 있는 분위기를 조성하기 위한 조직 차원의 정책 마련이 이루어져야 하겠다.

다음으로 소진이 대인관계에 미치는 영향으로 보험심사간호사들은 대인관계에서 ‘위축 되어지는 나’를 경험하였다. 의사와의 갈등, 동료와의 갈등, 민원인들에 의한 거친 언어폭력에 노출되면서 자꾸만 자존심이 추락하고 본인의 실수가 노출됨으로 인해 자꾸만 남의 눈치를 보게 되면서 자신과 관계를 형성하는 멤버들과만 의사소통을 하게 되는 축소된 인간관계를 형성하기도 하였다. 응급실 간호사의 폭력 경험에 따른 소진 및 직무만족 관계에서 소진을 경험한 대상자가 정서적 반응에 유의한 양의 상관관계가 있으며, 폭력 경험이 많을수록 더 많이 소진되고 직무만족이 떨어진다는 선행연구결과[8]에서 보듯이, 보험심사간호사가 대인관계에서 겪는 언어폭력으로부터 느끼는 소진에 대한 적극적인 예방과 정서적 지지를 위한 전략이 필요하며, 전문직업인의 역할을 잘 감당할 수 있도록 교육이나 자기 계발을 할 수 있는 프로그램 등이 제공될 필요가 있다. 그리고 병원의 간호인력 확보에 따른 간호관리료 차등제 등급산정에 보험심사간호사의 인력은 포함되지 않고 있다. 이에 보험심사간호사들의 인력을 증원하는 데 어려움이 있어 휴가, 병가, 분만휴가 등의 결원 시 인원이 충원되지 않기에 남은 동료에 대한 미안함, 업무가 밀림으로 인해 맘껏 휴가를 사용하지 못함 등과 관련하여 이직까지 고려하는 상황이 초래되기도 하였다. 따라서 전문적인 보험심사 업무를 하는 보험심사간호사 역할의 중요성을 인식하여 의료기관의 간호인력 관련 등급 산정 시 보험심사간호사를 포함하는 등의 제도적 개선이 반드시 이루어져야 할 필요가 있다.

보험심사간호사들은 소진이 대인관계에 미치는 두 번째 영향으로 ‘가면을 쓰고 있는 나’를 경험하였다. 이들은 정서적 반응인 분노와 수치스러움, 불안감, 불쾌감 등을 마음에 품은 채로 사람들을 대하므로 마음에서 진심으로 우러나는 관계보다는 이중적인 모습으로 사람을 대하는 자신을 발견하고, 내 안에 두 사람이 존재하는 듯한 느낌을 호소하였다. 또한 한 번 틀어진 타인에 대한 감정들로 인해 늘 자신이 감시받고 있다고 생각하게 되고, 삭감과 얽혀 있는 상황들로 인해 타인에 대해 부정적인 감정들이 생긴다고 하였다. 이러한 경험은 HIV 감염인 상담간호사의 소진 경험에 관한 선행연구[17]에서 소진의 결과로 타인에 대한 부정적인 감정, 대인관계에서 위축 되어지고 눈치를 보게 되며 상대를 적으로 느꼈다는 연구결과와 유사하였다.

소진은 보험심사간호사들의 업무에도 영향을 미쳤는데, 첫번째 영향은 ‘업무성과가 감소됨’이었으며, 두 번째 영향은 ‘업무를 떠나고 싶은 갈망’이었다. 보험심사간호사들은 의료기관과 환자 사이에서 조정자 역할을 수행해야 하지만 소진의 영향으로 일에 집중이 안 되고, 실수가 많아지며 이로 인한 업무 결과로 삭감을 당하는 악순환이 반복되었다. 삭감으로 인해 상사에게 듣는 개인적인 모욕감으로 인해 이직을 생각하였으며 업무로부터 시작된 소진이 결국 마음의 문까지 닫는 결과를 초래하였다고 하였다. 또한 청구날짜에 맞추어 업무 외 시간과 주말에도 나와 초과근무를 시행하게 되어 피로도가 상승하였으며 결국 업무의 효율성이 떨어져 업무가 지연되고 업무의 성과가 감소되었다고 하였다. 이렇게 업무와 인간관계에 지친 보험심사간호사들은 이직을 생각하였으며, 이직을 할 수 없는 상황에서는 육아휴직을 통해서라도 업무를 떠나고 싶어 하였다. 이러한 결과는 소진된 간호사들은 직무 불만족과 이직률이 높아지며, 직무수행 시 간호의 질이 낮아진다는 선행연구결과[31]와 같은맥락에서 이해되어 질 수 있다. 따라서 보험심사간호사의 업무 효율성, 직무만족을 증진시키기 위해서는 다양한 측면에서 소진 예방 및 소진 해결을 위한 관리가 이루어져야 하겠다.

본 연구는 보험심사간호사가 경험하는 소진의 다양한 원인을 파악하고, 소진의 결과로 경험하는 개인, 대인관계, 그리고 업무 측면의 실체를 그들의 생생한 언어로 규명하였다는 데 연구의 의의가 있다. 또한 본 연구를 통해 밝혀진 소진의 원인과 영향들은 보험심사간호사들의 개인적인 삶뿐만 아니라 업무효율성, 직무만족 등 간호 전문직으로서의 성과와 전문직 삶의 질을 증진시키기 위한 전략을 개발하는 데 중요한 근거로서 활용될 수 있다는데 간호 실무 및 간호 관리학적 의의를 갖는다.

본 연구는 소진의 원인과 영향을 확인하여 보험심사간호사들의 소진을 예방 또는 관리하기 위한 방안을 제안하는데 주요 목적이 있었기에, 보험심사간호사들이 경험하는 소진의 의미를 깊이 있게 탐색하지 못한 제한점이 있다.

본 연구를 통해 보험심사간호사의 소진 경험에 대한 실체를 밝힘으로써 다양한 소진의 원인과 영향들이 파악되었다. 이러한 결과는 보험심사간호사들을 이해하고 이들의 소진을 예방하기 위한 조직 및 기관 차원의 전략 개발 및 더 나아가 국가적 차원의 관련 정책 개발을 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

본 연구의 결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 본 연구결과를 바탕으로 보험심사간호사의 소진 해결을 위한 프로그램을 개발하고 그 효과를 확인하는 연구의 실시를 제언한다. 둘째, 보험심사간호사 업무를 명시화할 수 있는 직무기술서를 개발하고, 이를 바탕으로 타 부서와의 업무를 명확하게 구분할 것을 제언한다. 셋째, 보험심사간호사들의 소진을 감소시키기 위해서 건강보험심사평가원에서 새로운 고시를 발표 시 이를 실무에 적용하기까지는 일정한 유예기간을 둘 것을 제언한다. 넷째, 보험심사간호사들의 부서 내 로테이션이나 적정인력 산정 기준 등 효율적인 인적자원관리를 위한 제도들을 마련할 것을 제언한다.