본 연구는 재입원율이 높은 심부전 환자의 퇴원 후 체계적인 관리를 위해 퇴원전담간호사의 직무표준과 퇴원간호과정을 포함한 퇴원간호서비스모델을 개발하고 임상적 타당성을 확인하고자 시도되었다. 국외의 대표적인 퇴원간호서비스 프로그램인 미국의 TCM · RED · BOOST, 캐나다의 지역사회 보건센터 프로그램, 호주의 TCP 등은 민간서비스와 공공서비스가 혼재되어 있는 간호사 주도형 사례관리 프로그램이다[5, 9, 10, 11]. 국외 프로그램들은 재입원 고위험 환자인 만성질환자와 복합질환자를 대상으로 지역사회 중심의 퇴원 후 재가서비스를 통해 사례관리, 정보제공 및 상담, 장기요양기관서비스 연계 등 전문적 · 치료적 간호, 물리 · 언어 · 작업치료, 사회복지 및 생활지원 서비스가 포함된 다학제팀으로 구성되어있다[5]. 반면 본 연구에서 개발된 퇴원간호서비스모델은 입원 시부터 퇴원 후 최대 90일까지 퇴원전담간호사 중심으로 관리가 이루어지며 병원에서의 치료계획이 퇴원 후에도 일관성 있게 유지될 수 있도록 구성되어있다. 퇴원간호과정 단계별로 퇴원 환자와 보호자의 퇴원준비도, 주보호자 대상의 돌봄 자기효능감 평가, 퇴원교육의 질 평가 등을 시행하여 환자 · 보호자 중심의 퇴원과 정이 진행되도록 구성하였으며 퇴원 후에는 자가간호 이행도와 재입원 여부 등 목표달성 여부를 통해 과정별 부족한 부분에 대한 수정 · 보완이 가능하도록 구성하였다. 고위험 재입원 환자군의 경우 퇴원 후 전화상담을 통한 관리가 어려운 경우 가정전문간호사 연계와 방문을 통해 필요한 관리가 추가로 이루어지도록 구성한 것은 기존 퇴원간호모델과 차별화된 전략이라고 할 수 있다. 델파이조사에서 개발된 모델의 퇴원간호과정 항목 별 CVI가 모두 0.8 이상으로 확인된 것, 전문가들의 ‘입원기간 퇴원전담간호사의 주도적 rounding’, ‘재입원 고위험 환자로 선별된 환자는 퇴원 후 일주일 이내 가정전문간호사의 가정방문’, ‘필요 시 외래 내원 전 후 전화상담’, ‘필요 시 퇴원 후 90일까지 퇴원간호서비스 유지’ 추가는 구성 항목들의 중요성을 잘 보여주는 것이라고 할 수 있다. 기존 국외 퇴원간호모델은 민간서비스와 공공서비스가 혼재되어 있으나 본 연구에서 개발된 퇴원간호서비스모델은 상급종합병원 즉 민간서비스 중심으로 서비스가 진행되다 퇴원 후 공공서비스와의 체계적인 연계로 지속적인 관리가 이루어지도록 구성하였다. 2019년 보건복지부에서는 지속적인 관리가 필요한 만성질환자를 위한 교육과 상담, 정기적인 모니터링을 통해 가정에서 자가관리가 가능하도록 구성된 재택의료 시범사업을 시작하였다[28]. 2020년에는 심장질환자 대상의 재택의료 시범사업을 시작하여 의사 · 간호사 등 의료인에 의한 체계적인 교육상담과 관리서비스를 제공받을 수 있도록 하였다[28]. 본 연구에서 개발된 퇴원간호서비스모델은 심장질환자 재택의료 시범사업에서 시행하고자 하는 내용을 모두 포함하고 있어 정부 시범사업과의 연계를 통한 지속 발전 가능성이 높을 것으로 여겨진다[28]. 심장질환자 재택의료 시범사업은 교육상담료(대면) 및 환자관리료(비대면) 수가 산정이 가능하게 구성되어있다[28]. 이를 참고하여 퇴원전담간호사가 시행하는 교육, 상담, 관리, 모니터링, teach back 등을 간호수가 책정의 근거 자료로 활용할 수 있어야 하겠다. 개발된 퇴원간호서비스모델을 심장질환자 재택의료 시범사업과 연계한다면 지역사회 기반 연속된 치료계획 중심의 양질의 환자 관리가 가능해지고, 간호관리학적 측면에서 간호사 중심의 체계적인 환자 간호와 간호수가 책정으로의 확대, 발전을 기대 할 수 있을 것이다.

최종적으로 개발된 퇴원간호서비스모델은 퇴원 후 심부전 환자의 증상 관리를 통한 입원 예방과 기대수명의 연장, 삶의 질 향상을 위한 체계적 간호 제공을 위한 표준으로 활용되어야 할 것이다. 선행연구에서 간호사 주도 퇴원간호서비스 제공은 환자의 삶의 질, 환자 · 보호자의 만족도, 신체 · 사회적 기능 향상, 비용 효과 향상에 영향을 미쳤으며 심리적 · 신체적 증상 및 응급실 내원 또는 재입원 등의 병원 이용율은 유의하게 감소하는 것으로 보고되었다[5, 19, 20, 21, 22, 23]. 퇴원 교육의 효과 분석 연구에서 퇴원전담간호사에 의한 환자 교육은 재입원 예방과 증상 모니터링, 약물복용 준수, 저염식이 이행 등 자가관리에 긍정적인 결과를 보였으며 퇴원을 담당하는 전문인력과 표준화된 퇴원간호과정의 부재는 부적절한 퇴원 후 관리로 연결되어 재입원의 원인으로 보고되었다[19, 20, 21, 22, 23]. 심부전 환자와 보호자를 대상으로 진행되는 심부전상담교육은 키, 몸무게, Body Mass Index (BMI), 음주력, 흡연력, 저염식이 실천, daily 체중 측정, 복용중인 약물과 약물의 효능 인지여부, 약물복용 준수여부, NYHA class, 최근 6개월 이내 심부전 증상으로 인한 응급실 내원 또는 재입원 유무, 주진단명 인지여부, 심부전 증상 관리방법, 호흡곤란 증상 유무, 매일 20분 이상 운동 등이 포함된 자가관리로 구성되어있다[23]. 여러 선행연구에서 심부전 환자를 대상으로 진행된 심부전상담교육은 자가관리 행위와 연관이 높은 것으로 나타났으며 간호사 주도 심부전상담교육은 재입원 감소에 효과적이었다[19, 20, 21, 22, 23]. 이렇듯 만성질환인 심부전 환자에게 효과적인 심부전상담교육이 확대되지 못하는 가장 큰 이유 중의 하나는 교육을 담당할 인력의 부족이라고 할 수 있다[19]. 퇴원전담간호사 직무표준의 세부 항목 CVI가 모두 0.8 이상으로 확인된 것, 그리고 전문가 의견인 ‘퇴원 후 주보호자를 포함한 가족을 대상으로 필요한 교육 시행’은 퇴원전담간호사라는 전문인력의 필요성과 이들의 역할에 대한 전문가들의 요구도가 반영된 결과라고 볼 수 있을 것이다.

심부전 환자 재입원 관련 선행연구에서 재입원이 발생한 심부전 환자의 퇴원 후 재입원까지 소요 기간은 평균 14일이었으며 퇴원 후 7일 이내 적절한 관리를 받은 환자들의 재입원율은 유의하게 감소하였다[27]. 본 연구에서 개발된 퇴원간호서비스모델은 퇴원전담간호사가 재입원 고위험 환자를 대상으로 퇴원 전 자가관리 교육 시행, 퇴원 후 24시간 이내 전화상담, 필요 시 가정전문간호사 방문을 통한 1:1 재교육 관리가 4주동안 진행되어 그 효과를 기대해 볼 수 있을 것이다. 이러한 결과를 모두 종합하면, 개발된 퇴원간호서비스모델의 적용은 초고령화사회로의 전환에 따른 의료환경 변화에 효율적 적응, 의료서비스의 질 유지, 의료비용 측면에서 긍정적인 효과를 기대해 볼 수 있을 것이다. 다만 본 연구의 제한점은 개발된 퇴원간호서비스모델을 실제 임상현장에서 적용하지 못한 것으로 그 효과를 살펴보는 후속 연구가 반드시 수행되어야 하겠다.

의료의 질 관리 측면에서 재입원은 중요한 지표이며 이를 감소시킬 수 있는 효율적인 시스템 개발이 필요하다. 본 연구에서 진행된 퇴원간호서비스모델 개발은 이러한 문제 인식에서 출발하였으며 후속 연구를 통하여 개발된 모델의 내용 수정과 보강, 타 질환으로의 확대 적용이 이루어진다면 통합적 환자관리 뿐만 아니라 추후 간호전문직과 간호 발전에 기여할 것으로 사료된다.